基本醫(yī)保覆蓋面超95%，但患者仍覺重大疾病報(bào)銷比例過低
　　30種疾病“包干付費(fèi)”，但執(zhí)行過程中仍存在諸多隱患漏洞
“管辦分離”難以推進(jìn)，制約公立與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

　　“病種付費(fèi)的限費(fèi)太低，醫(yī)保只能按定額給醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院也只能按定額給病人結(jié)算，導(dǎo)致了病人的期望與醫(yī)院所能提供的技術(shù)與藥品產(chǎn)生了很大的差距。病人想要好的技術(shù)與藥物，但限定的金額肯定是達(dá)不到的。最典型的就是白內(nèi)障，白內(nèi)障手術(shù)的晶體球，有1000元的，有8000元的，更有上萬元的，但定額費(fèi)用是4934元?！?br /> 　　昆醫(yī)附一院醫(yī)保管理辦公室主任楊永麗介紹，醫(yī)院已向醫(yī)保反復(fù)申請(qǐng)，醫(yī)保方面表示調(diào)研后會(huì)適當(dāng)調(diào)整，但不知道什么時(shí)候調(diào)整。
　　“這樣一來，醫(yī)患關(guān)系加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)怪醫(yī)院沒有把好關(guān)，醫(yī)院埋怨定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)又有意見”。
　　業(yè)內(nèi)人士分析，醫(yī)院為了降低風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)出現(xiàn)提前要求患者出院的情況。更為重要的是，定額付費(fèi)控制的是醫(yī)院住院平均費(fèi)用，而非住院人數(shù)控制，結(jié)果依舊會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌資金超支。
　　2009年4月，政府啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出到2020年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。4年過去了，醫(yī)改進(jìn)入了國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)副主任、黨組副書記朱之鑫所稱的關(guān)鍵時(shí)期，也就是深水區(qū)。
　　截至2012年，云南省基本醫(yī)療保障參保人數(shù)達(dá)到4350.39萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)到3468萬人，參合率達(dá)96.52%。
　　過去的4年里，云南醫(yī)改最大的成果是“全民醫(yī)保”，接下來云南醫(yī)改也與全國(guó)的醫(yī)改步伐一致，進(jìn)入了深水區(qū)。
　　進(jìn)一步深入醫(yī)改主要聚焦在健全全民醫(yī)保體系，鞏固和完善基本藥物的制度和基層運(yùn)行的新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院的改革幾個(gè)方面。然而進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)療改革由于體制機(jī)制長(zhǎng)期積累的深層次矛盾集中暴露，改革的難度和復(fù)雜程度越來越大。
　　今年3月，在十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議中醫(yī)改辦副主任、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，下一步醫(yī)改工作，一個(gè)是補(bǔ)償機(jī)制的建立，加大政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，包括基本建設(shè)的投入，大型儀器設(shè)備的投入，離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補(bǔ)貼;二是改革支付方式，必須采取以總額預(yù)付、病種管理、DRGS、按人頭付費(fèi)等多種形式的付費(fèi)方式，根據(jù)醫(yī)院的水平、規(guī)模情況的不同選取;三是理順價(jià)格體系，盡快建立起一套適應(yīng)購(gòu)買服務(wù)格局的補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。
　　云南醫(yī)改下一步該怎么走?擺在決策者與推動(dòng)者面前的問題，或許比過去4年更加棘手與迫切。
　　報(bào)銷比例
　　重大疾病報(bào)銷 患者依舊覺得低
　　5月28日下午3時(shí)許，來自昭通魯?shù)榈狞S德喚站在昆明普瑞眼科專科醫(yī)院一樓大廳，一旁坐著患白內(nèi)障的父親。年收入約2000元的黃德喚對(duì)于父親的治療費(fèi)用并不擔(dān)心，他最關(guān)心讓父親如何盡快入院。
　　2010年，黃德喚一家五口都參加了新農(nóng)合，并在5歲兒子因肺炎住院后報(bào)銷了700元。黃德喚說，這次父親能夠享受到“白內(nèi)障光明工程”的政策補(bǔ)貼，手術(shù)費(fèi)比預(yù)期還要少。普瑞眼科醫(yī)院黨委書記、行政院長(zhǎng)葉文祥介紹，目前到他們此類民營(yíng)醫(yī)院看病的患者90%以上都有基本醫(yī)療保障。
　　從2011年底開始，基本醫(yī)保覆蓋面超過95%。除此之外，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也逐年提高，從2008年每人每年80元，到2012年每人每年240元。
　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕在接受《財(cái)經(jīng)》(博客,微博)記者采訪時(shí)表示，在覆蓋面擴(kuò)大和補(bǔ)貼額增加的同時(shí)，醫(yī)保所面臨的另一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，就在于基本保障體系能不能保住“基本”。所謂“保基本”，也就是醫(yī)保體系的保障水平究竟達(dá)到多高的水平，一個(gè)直觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)保的報(bào)銷數(shù)額在參保者的醫(yī)藥費(fèi)用中所占的比例。
　　云南的實(shí)際情況中，“基本”是保住了，但對(duì)于重大疾病的報(bào)銷，患者們依舊覺得低了。
　　在醫(yī)治尿毒癥的4年時(shí)間里，張濤家已經(jīng)花費(fèi)了近30萬元，直到今年年初他才辦理到了重大疾病醫(yī)保報(bào)銷，重大疾病醫(yī)保報(bào)銷額度可以報(bào)銷30-40%的治療費(fèi)用，加上新農(nóng)合等其他醫(yī)保報(bào)銷，張濤平均住院一次可以報(bào)銷80%左右。
　　張濤的父親表示，如果在基本報(bào)銷額度上對(duì)重大疾病的報(bào)銷比例可以增加一點(diǎn)，那么就會(huì)有更多家庭看得起病，尤其是對(duì)于農(nóng)村患者。
　　一位公立三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生表示，因?yàn)樵颇辖?jīng)濟(jì)還相對(duì)落后，一些邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者到昆明看病時(shí)，病情都較重，治療費(fèi)用也相對(duì)高。重大疾病患者的家庭依舊會(huì)“因病致貧”。
　　在今年省兩會(huì)期間，省委書記秦光榮接受媒體采訪時(shí)曾表示，云南省出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，并在昆明市和曲靖市進(jìn)行了大病醫(yī)保和大病試點(diǎn)，先從農(nóng)村開始，再到城鎮(zhèn)，“去年大概有700萬人受益，花的錢大概有10來個(gè)億吧?！鼻毓鈽s表示，云南大病醫(yī)保試點(diǎn)將逐漸推開，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
　　付費(fèi)改革
　　按病種付費(fèi)的利弊博弈
　　由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量有直接相關(guān)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺曾將“按項(xiàng)目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”稱為衛(wèi)生系統(tǒng)的兩大“毒瘤”。
　　在4年醫(yī)改過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消了按項(xiàng)目付費(fèi)，一些醫(yī)院打破了傳統(tǒng)，甚至將醫(yī)療費(fèi)用“打包”來節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。
　　對(duì)于付費(fèi)方式的變化，昆醫(yī)附一院醫(yī)保管理辦公室主任楊永麗稱，去年10月起，依據(jù)醫(yī)保政策開始實(shí)行30個(gè)大病種按病種付費(fèi)，患者不用交納起付線的費(fèi)用，只用出醫(yī)保定額付費(fèi)的10%。
　　楊永麗稱，今年起，省醫(yī)保中心開始實(shí)行定額預(yù)付制度，醫(yī)保中心每月按核定費(fèi)用給醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，“以前是醫(yī)院墊付以后跟醫(yī)保結(jié)算，造成了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。”楊永麗說，實(shí)行預(yù)付制后，“醫(yī)院的負(fù)擔(dān)輕了，服務(wù)肯定會(huì)得到改善”。
　　事實(shí)證明，定額付費(fèi)是優(yōu)于服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的，能夠控制患者的住院時(shí)間，合理治療，還可以防止醫(yī)保統(tǒng)籌基金的超支。但是在實(shí)際過程中，定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)很多時(shí)候會(huì)低于實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，這一點(diǎn)讓醫(yī)院壓力很大，風(fēng)險(xiǎn)也轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。
　　楊永麗說，病種付費(fèi)的限費(fèi)太低，導(dǎo)致了病人的期望與醫(yī)院所能提供的技術(shù)與藥品產(chǎn)生了很大的差距?！安∪讼胍玫募夹g(shù)與藥物，但限定的金額肯定是達(dá)不到的”。楊永麗說， 最典型的就是白內(nèi)障，白內(nèi)障手術(shù)的晶體球，有1000元的，有8000元的，更有上萬元的，定額費(fèi)用則是4934元，“病人都想要最好的晶體球植入身體，但這樣的金額肯定滿足不了病人的需要”。楊永麗介紹，醫(yī)院已與醫(yī)保反復(fù)申請(qǐng)，醫(yī)保方面表示調(diào)研后會(huì)適當(dāng)調(diào)整，“但不知道什么時(shí)候調(diào)整?！?br /> 　　有關(guān)人士表示，在這種情況下，醫(yī)院為了降低風(fēng)險(xiǎn)，就會(huì)出現(xiàn)提前要求患者出院的情況。更為重要的是，定額付費(fèi)控制的是醫(yī)院住院平均費(fèi)用，而非住院人數(shù)控制，結(jié)果依舊會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌資金超支。“這樣一來，醫(yī)患關(guān)系加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)怪醫(yī)院沒有把好關(guān)，醫(yī)院埋怨定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低，患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)又有意見”。
　　相關(guān)人士表示，定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有可能會(huì)讓醫(yī)院出于自身利益的考慮，讓患者分次治療，或提高診療級(jí)別來增加醫(yī)療次數(shù)和收入。但患者持有的醫(yī)?？?/a>類別不同，報(bào)銷比例不同，目前只有省級(jí)醫(yī)?？?/a>進(jìn)行了“總額預(yù)算”，所以實(shí)際矛盾依舊存在。
　　管辦分離
　　推進(jìn)體制改革讓醫(yī)療資源流動(dòng)起來
　　不論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，都面臨改革。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬接受媒體采訪時(shí)表示：“目前醫(yī)改已經(jīng)不是錢的問題，而是體制問題，增加財(cái)政補(bǔ)貼解決"以藥養(yǎng)醫(yī)"并非根本之法?！?朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)改的出路，應(yīng)該取消國(guó)有事業(yè)編制制度，讓醫(yī)生成為自由職業(yè)者，使其可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。由此培育一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)充分、職業(yè)聲譽(yù)機(jī)制完善的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)。
　　“公立醫(yī)院改革中，大的醫(yī)院不容易動(dòng)，目前看病難的問題中主要是看好醫(yī)生、好醫(yī)院難，主要是醫(yī)生上下不流動(dòng)，這是重點(diǎn)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的有效機(jī)制有苗頭但沒形成，大醫(yī)院的醫(yī)生不愿下去?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士表示，編制和社會(huì)保障是民營(yíng)醫(yī)院無法給醫(yī)療骨干提供的，多點(diǎn)職業(yè)雖然可以緩解百姓看病難的問題，但體制內(nèi)外多數(shù)中堅(jiān)骨干的學(xué)科帶頭人無法走出來。幾年前，就算是退休后的老專家如果要到外面重新行醫(yī)，還需要原來單位的同意，這幾年退休老專家雖然可以自行選擇行醫(yī)，但退休者有可能跟不上節(jié)奏，需要更多中青年骨干。
　　葉文祥介紹，云南執(zhí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員很少。一位之前在公立醫(yī)院退休的婦產(chǎn)科醫(yī)生表示，目前在云南大部分從公立醫(yī)院到民營(yíng)醫(yī)院行醫(yī)的醫(yī)生都是退休人員，在職職工少之又少。
　　公立醫(yī)院改革推開后，各試點(diǎn)城市探索了不同形式的改革模式。不過在談及管辦分離時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)都選擇了回避。一位醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，在目前的體制下，公立醫(yī)院管辦依舊難以分離，擁有事業(yè)編制的老職工安置問題讓一些想要涉足并購(gòu)公立醫(yī)院的投資方很猶豫。
　　2011年由中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)醫(yī)改課題組研究的一份報(bào)告中指出，公立醫(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，“四分開原則”尤其是“管辦分開”和“政事分開”難以推進(jìn);囿于整個(gè)事業(yè)單位人事制度改革的遲緩，醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)行人事制度同時(shí)制約公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
　　從2012年10月1日開始，云南省16個(gè)州市的30個(gè)縣取消了縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成。將試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償由過去的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對(duì)醫(yī)院取消藥品加成所減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理降低運(yùn)營(yíng)成本等途徑予以補(bǔ)償。
　　云南省政府針對(duì)醫(yī)改中管辦分離和醫(yī)藥分開專門作出指示：做好“云南醫(yī)療投資公司”的籌建工作，切實(shí)解決醫(yī)療衛(wèi)生基本建設(shè)投入不足的問題。積極探索公立醫(yī)院管辦分離機(jī)制和醫(yī)藥分開的具體途徑，擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，規(guī)范醫(yī)療和收費(fèi)行為，完善補(bǔ)償措施，健全監(jiān)管機(jī)制，從根本上解決群眾“看病難、看病貴”問題。