臺州市于近日出臺了《臺州市區(qū)職工醫(yī)療保險大額自負費用補助規(guī)定》，此規(guī)定說明從今年7月1日起，市區(qū)職工醫(yī)保大額自負費用可“二次”報銷。據(jù)預(yù)計，此項規(guī)定將惠及市區(qū)1200-1500名參保職工，人均受益可達4000元左右。
　　該規(guī)定的補助對象為市區(qū)職工基本醫(yī)療保險參保人員。在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院和特殊病種醫(yī)療費，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療保險費和當年個人賬戶資金支付后，個人自負的費用累計超過1萬元以上部分按比例給予補助。補助比例為在職人員補助50%，退休人員補助60%，補助金額上不封頂。
　　比如說，一名在職人員個人自負為15000元，那么他有5000元可以進行 二次 報銷，也就是他能拿到2500元補助。 市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心主任潘躍進說，以前經(jīng)過醫(yī)保報銷后，個人自負部分全由個人來承擔，這對于大病患者來說，看病負擔重。而此次新規(guī)定的出臺，對于解決重特大疾病患者的 因病致貧，因病返貧 問題將起到一定作用。
 
臺州市醫(yī)保指南如下：
 
一、參保與繳費
1、參保范圍及參保對象
臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋市區(qū)（含市級、椒江、黃巖、路橋三區(qū)）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位職工及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。以上對象應(yīng)當參加基本養(yǎng)老保險的，在參加基本醫(yī)療保險時必須先參加基本養(yǎng)老保險。
2、繳費標準及待遇類別
醫(yī)保以每年7月1日至次年6月底為一個結(jié)算年度，繳費以月為征繳時間，機關(guān)事業(yè)單位以上年度全省職工月平均工資為繳費基數(shù)，企業(yè)以全部職工工資總額為繳費基數(shù)，各險種按相應(yīng)比例征繳，靈活就業(yè)人員按實際收入之和為繳費基數(shù)，但不能低于市在崗職工月平均工資的80%。省、市職工平均工資于每年6月份公布、7月份進行調(diào)整。
注：公務(wù)員補助險種各區(qū)自定比例，2010醫(yī)保年度椒江暫定8%，黃巖暫定9%。退休人員個人每月只繳重大疾病險種中的個人部分，其余部分由單位按月繳納（僅限于機關(guān)和全額事業(yè)單位）或一次性繳清。
不同繳費對應(yīng)不同待遇類別：企業(yè)基本醫(yī)療待遇（門診統(tǒng)籌支付、住院統(tǒng)籌支付）、事業(yè)基本醫(yī)療待遇（門診個人帳戶支付、住院統(tǒng)籌支付）、公務(wù)員醫(yī)療補助待遇（門診個人帳戶支付、住院統(tǒng)籌支付、門診住院公務(wù)員補助）。
企業(yè)和個體參保人員不建立個人帳戶；機關(guān)、事業(yè)單位職工參保公務(wù)員補助險種的必須提供臺州市人事部門的正式編制證明。
3、參保申報
自2011年1月起，新參保單位的社保五個險種（養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)）實行統(tǒng)一參報申報。新單位在成立１個月內(nèi)，就應(yīng)辦理社保參保申報，提供企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、當月工資清單，并填報《臺州市社會保險登記表》、《臺州市社會保險參保人員花名冊》、及每人2張一寸彩照。
社保經(jīng)辦機構(gòu)受理后，請單位次月月初到市地稅辦理“一戶通”繳費手續(xù)，并在地稅網(wǎng)上進行自行申報繳納上月的社保費用；繳費后的次月即可領(lǐng)取醫(yī)保IC卡、證歷本，正式開始享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
單位新參保后應(yīng)指定固定人員作醫(yī)保經(jīng)辦人，今后的變動申報應(yīng)由社保經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理，特別是領(lǐng)取新增人員醫(yī)保卡證必須由經(jīng)辦人攜本人身份證辦理。原在臺州市本級及三區(qū)參加過基本醫(yī)療保險的職工請按“轉(zhuǎn)入”業(yè)務(wù)辦理。
養(yǎng)老保險已參保的具有本市區(qū)戶籍且未達到法定退休年齡的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險時，須提供三區(qū)內(nèi)戶口本、身份證及其復(fù)印件一份，二寸白底彩照兩張。
受理后，請在次月初到市地稅辦理“一戶通”繳費手續(xù)，繳費次月即可領(lǐng)取醫(yī)?？?/a>證；參加養(yǎng)老保險同時參加醫(yī)保者繳費次月即可享受醫(yī)保待遇，參加養(yǎng)老保險而未及時參加醫(yī)療保險的須從參加基本養(yǎng)老保險參保之月起補繳基本醫(yī)療保險費，且須繳費六個月后方能享受醫(yī)保待遇。
4、變動申報及受理期限
自2011年1月起，市本級養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五個險種實行統(tǒng)一集中申報，新成立一個綜合申報窗口。
凡是涉及五險共同的變動，如單位或人員參保登記信息更改、繳費人員變動（新增、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、退休、終止、死亡）時，單位經(jīng)辦人應(yīng)及時辦理相應(yīng)變動申報，辦理時，只須將《臺州市社會保險變動增減表》一式兩份及相關(guān)資料交于綜合申報窗口辦理即可?！杜_州市社會保險變動增減表》須經(jīng)綜合申報窗口蓋章后方生效，其中一份作為業(yè)務(wù)受理憑證交單位留檔。
業(yè)務(wù)受理期截止每月20日（遇節(jié)假日不順延），超出的視為下月申報。
5、醫(yī)保費繳納及中斷處理
自2011年1月起，市本級養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五個險種實行統(tǒng)一征繳方式：“報表當月報當月，繳費當月繳上月”，即變動在先，繳費在后，當月的變動申報表所涉及的變動當月即生效（新增及轉(zhuǎn)入人員申報當月就要繳費，轉(zhuǎn)出人員當月不用繳費），實際當月的繳費等到次月初由單位在地稅網(wǎng)上自行申報后再扣繳，申報前請先到www.tzsb.gov.cn查詢應(yīng)繳情況。
市本級機關(guān)事業(yè)單位及個體參保人員仍維持醫(yī)保發(fā)送數(shù)據(jù)地稅自動扣繳的方式不變。
三區(qū)醫(yī)療保險征繳方式跟本級一致。
參保單位及參保個人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，醫(yī)保機構(gòu)從次月起暫停參保人員醫(yī)保待遇，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，累計3個月未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，視作中斷參保。中斷參保后重新參保的，須連續(xù)繳費滿6個月后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
中斷繳費的參保人員退休時，其醫(yī)保繳費年限不足30年，且累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病醫(yī)療保險，下同）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金承擔比例降低10個百分點；其醫(yī)保累計繳費滿30年的，統(tǒng)籌基金承擔比例不再降低。
6、醫(yī)保最低繳費年限
醫(yī)保最低繳費年限是指退休前最低繳費年限，即參保人員退休時，其基本醫(yī)療保險繳費不足20年的，須一次性補足20年，方可享受退休醫(yī)療保險待遇（退休后不再繳納基本醫(yī)療險種費用，但重大疾病仍須每月繳納，原有醫(yī)療待遇相應(yīng)提高）。
二、醫(yī)保個人帳戶
1、個帳劃入
企業(yè)和個體參保人員無個人帳戶；
機關(guān)事業(yè)參保人員個人帳戶劃入資金有三個渠道：基本醫(yī)療險種的個人繳費部分的全部劃入、基本醫(yī)療險種的單位繳費部分的按年齡段劃入、公務(wù)員補助險種單位繳費部分的按年齡段劃入。
個人帳戶于每年7月一次性預(yù)撥整個醫(yī)保結(jié)算年度額度，年齡段劃分僅以每年7月1日為界，醫(yī)保系統(tǒng)按月進行實際劃入，具體劃入比例如下：
注：上表中1%、2%、3%、4%為公務(wù)員補助劃入，0.8%、1.8%、2.8%、5%為基本醫(yī)療單位繳費部分劃入，2%為基本醫(yī)療個人繳費劃入。
2、個帳用途
個人帳戶分為當年額度和歷年余額兩部分，簡稱本年帳戶和歷年帳戶。每個醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束時即截止6月30日所有結(jié)余的本年帳戶將全部轉(zhuǎn)為歷年帳戶。本年帳戶直接用于支付門診、住院中統(tǒng)籌支付后進公務(wù)員補助前的醫(yī)療費用，歷年帳戶可用于支付本應(yīng)個人現(xiàn)金支付的自負部分，即“歷年賬戶等同現(xiàn)金”。
3、個帳查詢
參保人員可查看最近時期的醫(yī)保結(jié)算票據(jù)獲取個賬結(jié)余信息，也可通過醫(yī)保網(wǎng)站查詢。
4、個帳轉(zhuǎn)移、提取、補還
有個帳參保人員調(diào)往異地時，個人帳戶余額隨同轉(zhuǎn)移；有個帳參保人員無法落實參保單位的，個賬余額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代管；有個帳參保人員死亡，個帳余額可由家屬繼承提取。以上人員如有本年帳戶透支情況（每年7月預(yù)撥一年本年帳戶額度，但必須繳費至次年6月此額度才完全屬于其個人），應(yīng)現(xiàn)金繳補透支金額后方可辦理相關(guān)手續(xù)。
三、醫(yī)保卡證
1、使用
醫(yī)保就醫(yī)憑證由醫(yī)保ＩＣ卡、醫(yī)保證歷本組成，。醫(yī)?？?/a>證僅限本人使用，應(yīng)妥善保管，不能彎曲、扭折、刻劃、摩擦，遠離高壓、強電磁場或低溫高熱等環(huán)境，避免手機及液態(tài)物質(zhì)接觸。
2011年1月1日后醫(yī)保IC卡無須再結(jié)轉(zhuǎn)，直接可使用。所有參保人員（包括企業(yè)參保人員）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥等醫(yī)療消費都必須使用醫(yī)?？ㄗC結(jié)算、報銷，醫(yī)保機構(gòu)不受理手工報銷。
2、領(lǐng)取
新辦的醫(yī)?？ㄗC由單位醫(yī)保經(jīng)辦人憑本人身份證領(lǐng)取，個體參保者由本人憑身份證領(lǐng)取，委托辦理的，應(yīng)攜帶委辦人身份證及代辦人身份證。領(lǐng)取時間為繳費后的次月。
3、掛失及補換
由于醫(yī)保IC卡失落或損壞，應(yīng)及時辦理掛失補卡業(yè)務(wù)，因未及時掛失造成的基金損失由個人承擔。參保人員可先通過電話掛失（須核對身份證等信息），以防止不必要的損失，掛失期限為10天后，如在10天內(nèi)找到可及時致電醫(yī)保中心取消掛失（須核對身份證、掛失日期等信息）。
掛失期滿后找回的須憑身份證到醫(yī)保窗口取消掛失；確認找不回的帶本人身份證、1寸照片1張到醫(yī)保窗口辦理補卡，補IC卡收取工本費20元。
證歷本用完可攜帶舊證歷本免費以舊換新。
四、醫(yī)保相關(guān)概念
1、不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用
（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外的；
（二）在非定點藥店購藥或未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
（三）未經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的；
（四）因犯罪、自殘或自殺、打架斗毆、醉酒、吸毒等行為所發(fā)生的；
（五）在境外就醫(yī)的；
（六）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；
（七）職工工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；
（八）納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其發(fā)生后遺癥的；
（九）應(yīng)當由第三人負擔的。
2、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店
市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：臺州醫(yī)院、臺州市中心醫(yī)院、臺州市立醫(yī)院、臺州市中醫(yī)院、臺州市第一人民醫(yī)院、黃巖區(qū)中醫(yī)院、臺州醫(yī)院路橋院區(qū)、路橋中醫(yī)院、臨海市第一人民醫(yī)院、臨海市中醫(yī)院及三區(qū)各婦幼保健所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
定點零售藥店：（市開發(fā)區(qū)）龍翔藥店、保濟新醫(yī)藥康平店、（椒江）阜大藥號、健春堂大藥房、虹大藥房、（黃巖）五洲藥房、同仁堂藥店、仁濟藥房、（路橋）健民藥店、永平大藥房、葆和堂藥店、（臨海）方一仁藥店等。（詳細名單請見網(wǎng)站）
省級定點醫(yī)療機構(gòu)：浙大醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙大醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、浙大醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙大醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、浙江醫(yī)院、浙江省同德醫(yī)院、中國人民解放軍117醫(yī)院杭州市中醫(yī)院、武警浙江總隊、杭州醫(yī)院、杭州市第三人民醫(yī)院、杭州市第六人民醫(yī)院。
以上市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店均可直接憑醫(yī)保ＩＣ卡、醫(yī)保證歷本就醫(yī)、購藥，到省級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的須先辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。
3、醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目目錄
我市醫(yī)?；鹬Ц斗秶y(tǒng)一執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，兩個目錄均實行準入管理，使用兩個目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，全部屬個人自費。醫(yī)保兩個目錄中藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料均分“甲類”和“乙類”：“甲類”項目發(fā)生的費用，全部按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付；“乙類”項目發(fā)生的費用，先由參保人員個人自理一定比例后，再按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定支付。即參保人員醫(yī)療總費用剔除自費部分、自理部分后的費用為進入醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用，稱之為規(guī)定醫(yī)療費用。
五、醫(yī)保醫(yī)療待遇及費用結(jié)算
1、企業(yè)門診統(tǒng)籌支付
企業(yè)單位參保人員（包括企業(yè)改制人員、個體參保人員）持醫(yī)?？?、醫(yī)保證歷本到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或到定點零售藥店購藥，屬醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用憑醫(yī)保IC卡結(jié)算后，個人只需支付結(jié)算發(fā)票上的“現(xiàn)金支付”金額。
具體結(jié)算方式如下：
醫(yī)保年度內(nèi)累計刷卡（符合醫(yī)保開支范圍）的門（急）診醫(yī)療費用在門診起付標準以下、最高支付限額以上部分由個人承擔，累計刷卡超過門診起付標準以上最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金與參保人員共同承擔（門診起付標準為400元，最高支付限額：退休前人員為4500元、退休人員為6000元。
門診起付標準以上至最高支付限額部分的醫(yī)療費，以就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)類別由門診統(tǒng)籌基金分別按40%（二級及以上醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店）、50%（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)及一級醫(yī)療機構(gòu)）支付，其余由個人承擔。
建立個人賬戶的改制企業(yè)退休人員，其門診起付標準以下及統(tǒng)籌支付后須個人承擔的門診醫(yī)療費用先由個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足支付的，由個人現(xiàn)金支付。
2、門診個帳及公務(wù)員補助支付
機關(guān)事業(yè)參保人員直接攜帶醫(yī)?？ㄗC到定點醫(yī)療機構(gòu)門診、定點零售藥店購藥，憑醫(yī)保IC卡結(jié)算后，個人只需支付結(jié)算發(fā)票上的“現(xiàn)金支付”金額。
具體結(jié)算方式如下：
享受事業(yè)待遇參保人員門診所發(fā)生的規(guī)定醫(yī)療費用可由本年帳戶支付，本年帳戶用完后，由個人現(xiàn)金支付（如有歷年帳戶，先由歷年帳戶支付），不能享受門診統(tǒng)籌支付；
享受公務(wù)員醫(yī)療補助參保人員門診所發(fā)生的規(guī)定醫(yī)療費用可由本年帳戶支付，本年帳戶用完后，由公務(wù)員補助基金分年齡段按比例進行補助（45周歲以下75％、46周歲至退休85%、退休人員90%），剩余金額由個人現(xiàn)金支付（如有歷年帳戶，先由歷年帳戶支付）；
3、住院統(tǒng)籌
所有參保人員因病需住院的憑醫(yī)保卡證、本人身份證在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)，出院時憑醫(yī)保IC卡結(jié)算后，個人只需支付結(jié)算發(fā)票上的“現(xiàn)金支付”金額。
一個醫(yī)保年度內(nèi)住院統(tǒng)籌支付設(shè)起付標準（起付線）、最高支付限額，于每年6月底公布：起付標準為一級及以下醫(yī)療機構(gòu)600元；二級及市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800元；市外三級醫(yī)療機構(gòu)1000元。同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。住院起付標準以下部分的醫(yī)療費由個人承擔。
在一個年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費，其最高支付限額為上一年全市年平均工資（簡稱市平工資）的6倍，最高支付限額按年度（以出院日期為準）累計計算。
住院起付標準以上最高支付限額以下部分的醫(yī)療費由住院統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，其中個人的承擔比例為：住院起付標準以上至5萬元部分，在職職工承擔20%，退休人員承擔15%；5萬元以上至市平工資6倍部分，參保人員承擔10%。
參保人員在市外三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，其個人承擔比例為前款規(guī)定比例的120%；在二級及市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)住院的，其個人承擔比例為前款規(guī)定比例的100%；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的，其個人承擔比例為前款規(guī)定比例的80%。
最高支付限額以上部分醫(yī)療費自動進入重大疾病保險支付。
4、重大疾病保險支付
所有參保人員的住院規(guī)定醫(yī)療費用（包括特殊病種門診）在統(tǒng)籌最高支付限額以上部分由重大疾病保險按比例予以支付。重大疾病保險由商業(yè)保險公司承擔，但由醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一代收代付，與基本醫(yī)療保險捆綁實施。
具體結(jié)算方式如下：
規(guī)定醫(yī)療費用在統(tǒng)籌最高支付限額以上的10萬元內(nèi)部分，由重大疾病保險支付90%，個人自負10%；再以上部分，規(guī)定醫(yī)療費用每增加1萬元，個人自負比例增加1%；一個醫(yī)保年度內(nèi)重大疾病保險累計支付最高不超過30萬元。
綜合3、4兩項可知，2010醫(yī)保年度參保人員住院醫(yī)保理論最高可報金額為：
(50000-800)*85%+(2290*12*6-50000)*90%+300000
=445212元。
5、住院個帳、公務(wù)員補助支付
機關(guān)事業(yè)（改制退休）參保人員在住院統(tǒng)籌、重大疾病保險支付后，自負金額可由先本年帳戶支付；
享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的參保人員，以上自負金額（可包括重大疾病個人自負部分）由本年賬戶支付后剩余部分由公務(wù)員補助基金按分年齡段按比例進行補助；（45周歲以下50％、46周歲至退休60%、退休人員70%）
最后，若參保人員歷年帳戶有余額，則最后本須個人現(xiàn)金支付中的自負金額先由歷年帳戶支付；
6、門診特殊病種統(tǒng)籌支付
連續(xù)繳費滿一年以上（不含補繳）的參保人員患特殊病種需門診治療的，可持市區(qū)二級或以上定點醫(yī)療機構(gòu)（精神病的憑?？漆t(yī)院）出具的《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》（一式二份）（必須經(jīng)單位確認并加蓋印章）、相關(guān)的病歷資料、相應(yīng)的檢查（化驗）結(jié)果、具體治療方案以及參保人員的《醫(yī)療保險證歷本》和IC卡到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理核準手續(xù)。
經(jīng)核準后其一個醫(yī)保年度內(nèi)在選定的1家定點醫(yī)療機構(gòu)累計門診特殊病種醫(yī)療費用可當作一次住院憑醫(yī)保IC卡記帳結(jié)算。特殊病種范圍各類惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重癥尿毒癥透析治療、組織或器官移植后抗排異治療、失代償期肝硬化、精神病、高血壓、糖尿病。
7、轉(zhuǎn)外就醫(yī)
（1）因病情確需轉(zhuǎn)外院、外地（原則上僅限轉(zhuǎn)省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，特殊情況需轉(zhuǎn)外省的，目前僅限轉(zhuǎn)上海市級公立三級醫(yī)院），須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《臺州市區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治審批表》，經(jīng)醫(yī)院及所在單位蓋章，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準。
病情危急的，可由定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起7日內(nèi)（節(jié)假日順延）報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦核準手續(xù)；
（2）參保人員每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，只可選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)；
（3）因急癥在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療的，須在三日內(nèi)(遇節(jié)假日順延)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)；
（4）參保人員經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準轉(zhuǎn)外指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人和參保單位墊付，在就醫(yī)終結(jié)后的30天內(nèi)，持轉(zhuǎn)外地診治審批表、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報手續(xù)。
經(jīng)批準到省內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)或外省（原則上限上海公立三級）醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，須先由個人自理10%后進入報銷。報銷的起付標準為1000元、個人自負比例上浮20%。
8、異地安置
（1）常駐外地工作一年以上和異地安置(指戶籍關(guān)系在異地或經(jīng)確認戶籍關(guān)系雖在臺州但居住在異地一年以上的本市退休人員)的參保人員，選定居住地附近三家當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為異地就醫(yī)定點機構(gòu)，由用人單位填寫《臺州市基本醫(yī)療保險異地安置（派駐）人員申請表》，攜帶本人戶口簿復(fù)印件或在異地居住一年以上的暫住證復(fù)印件，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，經(jīng)核準登記后，可在登記的三家定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)。
（2）常駐外地和異地安置的參保人員，在登記的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人或用人單位墊付，住院醫(yī)療費用在出院后30日內(nèi)，門診醫(yī)療費在醫(yī)保年度內(nèi)，持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷（復(fù)印件）等醫(yī)療文書及醫(yī)療機構(gòu)等級證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。具體結(jié)算方式與本地住院（門診）相同。
（3）已登記的常駐外地和異地安置參保人員，不能持IC卡在統(tǒng)籌地定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥。臨時回參保地發(fā)生的急診醫(yī)療費用憑單位證明及醫(yī)療費報銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
8、外出急診
（1）臨時外出（包括因公出差、探親或準假外出）的參保人員患下列情形之一的突發(fā)性疾病時，可選擇當?shù)匾患裔t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)急（門）診或住院治療：
高熱（38.5度以上）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；各種原因引起的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；嚴重喘息、呼吸困難；急性胸痛，急性心力衰竭，嚴重心律失常，急性冠脈綜合癥；高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，劇烈頭痛；各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂；急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；各種急性中毒，各種意外（觸電，溺水）；腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；各種有毒動物、昆蟲咬傷，急性過敏性疾?。晃骞偌昂粑?、食道異物，急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷；
（2）臨時外出的參保人員患突發(fā)性疾病住院的，須在入院之日起15日內(nèi)持急診住院證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。
（3）臨時外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付后，在醫(yī)療機構(gòu)出具結(jié)算票據(jù)之日起30日內(nèi)持醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書及醫(yī)療機構(gòu)等級證明和單位出具的臨時外出證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
具體結(jié)算方式與本地住院（門診）相同。
9、窗口結(jié)算報銷
窗口結(jié)算報銷僅面向經(jīng)批準的轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置、外出急診、定點醫(yī)療機構(gòu)計算機故障或醫(yī)保IC卡掛失期間（必須由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保機構(gòu)在相應(yīng)票據(jù)上蓋章證明）所發(fā)生的醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷，其余情況一概不報銷，由單位或個人自行支付。
參保人員報銷需攜帶醫(yī)保證歷本、醫(yī)保IC卡、醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)等級證明和病歷、住院病人的出院小結(jié)、醫(yī)囑復(fù)印件、相關(guān)證明等有關(guān)資料。
報銷時間：每月1-25日。
10、醫(yī)保結(jié)算發(fā)票說明
憑醫(yī)保IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算后的發(fā)票上均有醫(yī)保結(jié)算項目：
“總金額”：本次住院或門診、購藥的總費用；
“自理費用”：指參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等，按照有關(guān)規(guī)定先由個人自理的醫(yī)療費用，不計入醫(yī)保開支范圍內(nèi)，不能用本年賬戶支付，但可由歷年帳戶支付，歸入自負金額；
“自費費用”：指參保人員因使用藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外發(fā)生的醫(yī)療費用，不符合限定支付所規(guī)定情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，以及使用目錄內(nèi)有限額醫(yī)療項目產(chǎn)生的超限額部分醫(yī)療費用，不能進入醫(yī)保支付，由個人自費，不得由個人帳戶資金支付，也不能歸入自負金額；
“本年帳戶”：指參保人員本年帳戶支付金額；
“歷年帳戶”：指參保人員歷年帳戶支付金額；
“公務(wù)員補助”：指公務(wù)員補助基金支付的金額；
“統(tǒng)籌基金支付”：指住院規(guī)定醫(yī)療費用中由統(tǒng)籌基金予以支付的金額；
“重大疾病支付”：指住院年度規(guī)定費用超過統(tǒng)籌支付最高限額后，重大疾病保險基金予以支付的金額；
“現(xiàn)金金額”：指參保人員應(yīng)現(xiàn)金支付金額，數(shù)值上等于“總金額”－“本年帳戶”－“本年帳戶”－“公務(wù)員補助”－“統(tǒng)籌基金支付”－“重大疾病支付”；
“自負金額”：指本次結(jié)算中由個人現(xiàn)金及歷年帳戶支付的醫(yī)保規(guī)定醫(yī)療費用，數(shù)值上等于“現(xiàn)金金額”＋“歷年帳戶”（歷年帳戶等同現(xiàn)金）－“自費費用”。一個醫(yī)保年度內(nèi)的個人累計“自負金額”超過一定限額后，有條件單位可予以報銷。
“卡內(nèi)余額”：指醫(yī)保IC卡內(nèi)剩余可用額度，是本年帳戶與歷年帳戶余額之和。
六、個人醫(yī)?；楸O(jiān)管及處罰
門診月就診次數(shù)累計15次以上的；連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的；月門診醫(yī)療費用累計3000元以上的；一個醫(yī)保年度累計門診費用在職人員8000元以上、退休人員10000元以上的；在定點零售藥店單次配、購藥費用200元以上的；一個醫(yī)保年度累計住院醫(yī)療費用達到50000元的；參保人員門診、購藥及住院有以上情形之一的，列入重點審核管理對象。
列入重點審核管理對象其原憑醫(yī)保IC卡記帳結(jié)算方式改為直接現(xiàn)金結(jié)算，并應(yīng)攜帶有關(guān)資料，至醫(yī)保機構(gòu)辦理登記手續(xù)，說明情況，配合審核。
參保人員將本人醫(yī)?？ㄗC供他人或冒用他人醫(yī)?？ㄗC就醫(yī)和購藥的；違反規(guī)定重復(fù)、超量配藥的；符合出院條件不愿出院的；弄虛作假造成醫(yī)保基金損失的；醫(yī)?？ㄗC遺失未及時掛失造成醫(yī)?；饟p失的。
有上述及其它違反醫(yī)保規(guī)定的行為的參保人員，醫(yī)保機構(gòu)將暫停其醫(yī)保待遇、通報用人單位、追回損失，并可由勞動保障行政部門視情節(jié)處以罰款，構(gòu)成犯罪的依法移送司法機關(guān)處理。