國(guó)民企盼已久的新醫(yī)改方案最近問世。民眾對(duì)于新醫(yī)改方案的反應(yīng)是“總體積極，爭(zhēng)議不小”，這個(gè)“爭(zhēng)議”，并非對(duì)醫(yī)改方向的爭(zhēng)議，而是對(duì)醫(yī)改方案的實(shí)際效能的爭(zhēng)議。
 
新醫(yī)改方案當(dāng)然不是“應(yīng)景之作”，但刻意或無(wú)意的“戰(zhàn)略性模糊”與“技術(shù)性模糊”都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)改落實(shí)中的難解之結(jié)并衍生未來更加復(fù)雜尖銳的矛盾。因此，新醫(yī)改方案不能成為泛泛的原則性闡述與政策性宣示，要成為一種“可執(zhí)行文件”。畢竟，巨額資金的投入遠(yuǎn)非醫(yī)改的全部，只有民眾就醫(yī)問診時(shí)的實(shí)際變化——醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本性扭轉(zhuǎn)和患者醫(yī)療支出的實(shí)質(zhì)性下降——才是顯現(xiàn)醫(yī)改成效的必要條件。
 
對(duì)于醫(yī)療體制如何改革，可以有兩種理念：一曰微觀醫(yī)改理念，一曰宏觀醫(yī)改理念。微觀醫(yī)改理念采取“就事論事”的態(tài)度，“就醫(yī)改論醫(yī)改”，在醫(yī)療改革的圈子內(nèi)探討醫(yī)改路徑，具體操作上體現(xiàn)為對(duì)原有醫(yī)療體制進(jìn)行小規(guī)模的修補(bǔ)。而宏觀醫(yī)改理念則認(rèn)為，醫(yī)療體制改革不是一項(xiàng)單純行為，是一項(xiàng)全社會(huì)綜合性配套工程，牽涉到全體國(guó)民的切身福祉與國(guó)家治理的縱深改造，是貫通諸多行政領(lǐng)域乃至立法與倫理等范疇的綜合性配套工程。
 
在對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制種種弊端紛紜評(píng)議之時(shí)，眾多專家均不同程度提到大醫(yī)院爆滿而小醫(yī)院鮮有問津的現(xiàn)象，言談間對(duì)民眾的這種“跟風(fēng)”行為頗有微詞，并一再提醒和建議不要“非理性”就醫(yī)。事實(shí)上，這種現(xiàn)象恰恰說明了民眾的“理性”就醫(yī)。這種現(xiàn)象的根源在于醫(yī)療資源的不合理分布，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，醫(yī)療資源整體分布呈現(xiàn)倒金字塔結(jié)構(gòu)?？傮w而言，這種不合理的分布狀況乃是醫(yī)療過度市場(chǎng)化的結(jié)果。
 
一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療資源的存量是固定、有限的，分給干部多了，那么老百姓得到的就會(huì)相應(yīng)減少。在醫(yī)療這個(gè)領(lǐng)域，因?yàn)楣媸瞧涞咨砸恢睍?huì)催生民眾對(duì)公平的訴求。章蓉婭的建議取消衛(wèi)干門診和高干保健，這也是醫(yī)改一直謀求“動(dòng)刀”的目標(biāo);不過，既然仍能引發(fā)熱議，說明醫(yī)療資源的分配是向干部?jī)A斜的，說明醫(yī)療領(lǐng)域的公平還是一件稀缺品。
 
醫(yī)療領(lǐng)域的公平體現(xiàn)在分配的正義：在既有存量的前提下，需要設(shè)置出一套不隨意、有標(biāo)準(zhǔn)、照顧到絕大多數(shù)人利益的分配方法。就目前來看，公費(fèi)醫(yī)療改革至今，仍然逃脫不了按身份分配醫(yī)療資源的慣性：你是公務(wù)人員，你就能有特殊待遇，享受到額外的醫(yī)療補(bǔ)助，并且官職越大，特殊待遇越高。章蓉婭所言“衛(wèi)干門診、高干保健”即是此類。這顯然與以“普惠性”為改革目的的醫(yī)改背道而馳，并日益成為醫(yī)改面臨的阻力。
 
阻力大是理所當(dāng)然的，因?yàn)楦母镎?、設(shè)計(jì)分配方法的分配者本來就是公費(fèi)醫(yī)療制度的受益人，分粥的人分掉自己碗里的粥總會(huì)躊躇再三。雖然國(guó)務(wù)院在1998年發(fā)布一項(xiàng)決定，決心終結(jié)公費(fèi)醫(yī)療，要求全國(guó)公務(wù)員必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。然而在2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳卻又轉(zhuǎn)發(fā)一項(xiàng)意見，要求對(duì)公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，意欲保住公務(wù)員的醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不下降。例如2012年，北京取消公費(fèi)醫(yī)療，要求其并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是仍保留了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。在此制度下，仍然低保費(fèi)、高報(bào)銷、財(cái)政撥款，仍然是變相的“公費(fèi)醫(yī)療”。
 
國(guó)務(wù)院兩項(xiàng)規(guī)定的矛盾之處，或許當(dāng)時(shí)有著現(xiàn)實(shí)的考量，但是如今卻造成了醫(yī)改特殊化的后果：即便公費(fèi)醫(yī)療并入職工醫(yī)保，公務(wù)員還可享受財(cái)政資金的“二次報(bào)銷”。雖然截至2011年年底，全國(guó)共有24個(gè)省市已取消公費(fèi)醫(yī)療，然而各省“醫(yī)療補(bǔ)助”辦法仍然存在，就不能剎住公費(fèi)醫(yī)療越演愈烈的風(fēng)氣。
 
盡管如此，深層次來看，即使如章蓉婭所愿，取消了衛(wèi)干門診和高干保健，仍需加大作為醫(yī)改成敗之關(guān)鍵的醫(yī)療資源扁平化問題在整個(gè)醫(yī)改布局中的權(quán)重，將醫(yī)療資源扁平化與基層公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)效化結(jié)合起來，加速形成政策面的系統(tǒng)論述與社會(huì)面的廣泛共識(shí)，并促進(jìn)資金投入與有效管理的真正落實(shí)。這也是因?yàn)?，只要公?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助還存在，就不能阻止披著各種馬甲的公費(fèi)醫(yī)療樣式出現(xiàn)。如果醫(yī)改設(shè)計(jì)者始終借助“醫(yī)療補(bǔ)助”制度把自身列為“例外”，醫(yī)療改革也難以取信于人。