0571-22931819
大病醫(yī)保制度實(shí)施已有一年，承保該項(xiàng)政策性保險(xiǎn)的公司半年報(bào)卻傳來了虧損的消息。
針對(duì)中國當(dāng)下日益沉重的大病負(fù)擔(dān)，政府對(duì)素以“保中病”為主的醫(yī)療保障制度進(jìn)行了調(diào)整，從去年起城鄉(xiāng)居民實(shí)行大病保險(xiǎn)制度。2012年8月30日，六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)，承諾基本醫(yī)保不能報(bào)銷的合規(guī)大病醫(yī)療費(fèi)用，可再報(bào)銷至少50%；個(gè)人所繳納的保費(fèi)，并不會(huì)額外增加。
各地被要求通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這也是為提高效率而特意進(jìn)行的新嘗試。但不少公司的財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)并不樂觀?！皫缀跞袠I(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上都面臨虧損?！倍辔唤邮茇?cái)新記者采訪的保險(xiǎn)公司人士均表示。
2013 年上半年新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中國人壽半年報(bào)顯示，至6月底，已賺保費(fèi)5.2億元，營業(yè)支出為5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，提取保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，利潤總額為虧損7500萬元。
然而仍有越來越多的保險(xiǎn)公司以低價(jià)擠入這個(gè)少有利潤的市場(chǎng)。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波此前接受財(cái)新記者專訪時(shí)也說：“個(gè)別保險(xiǎn)公司存在不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為，必須引起高度警惕?！?br /> 隨著醫(yī)療費(fèi)用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險(xiǎn)公司控費(fèi)手段有限，地方政府又未與其建立起風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，這必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的虧損。
“保險(xiǎn)公司一直太弱勢(shì)了?！?中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬對(duì)財(cái)新記者表示，在所謂的“合作關(guān)系”中，保險(xiǎn)公司完全沒有談判能力，這是一場(chǎng)缺乏制約關(guān)系的利益局。“供方是 壟斷性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，面對(duì)地方政府和醫(yī)保局，保險(xiǎn)公司只能適應(yīng)規(guī)則，不能參與規(guī)則的制定，面對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生，保險(xiǎn)公司更沒有管控能力，只能任由擺布，甚至面對(duì)病患和保人，保險(xiǎn)公司都沒有成熟的辦法實(shí)現(xiàn)管控?！?br /> 據(jù)中國保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至2013年8月底，全國已有27個(gè)省(區(qū)、市)發(fā)布了具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)施方案。其中21個(gè)省(區(qū)、市)的84個(gè)地區(qū)已落實(shí)推進(jìn)。
隨著虧損面的擴(kuò)大，大病醫(yī)保制度的推廣前景已蒙上陰影。
收不抵支
目前，全國大部分大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由幾家大型上市保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。其中中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)(下稱人保集團(tuán))所占市場(chǎng)份額最大。截至8月底，中國人民健康保險(xiǎn)股份 有限公司(下稱人保健康)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目為21個(gè)，覆蓋10個(gè)省份的21個(gè)地市，人保財(cái)險(xiǎn)已中標(biāo)的省級(jí)和地市級(jí)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目達(dá)到16個(gè)。中國太平洋保 險(xiǎn)則已在5個(gè)省市8個(gè)地區(qū)承接了大病醫(yī)療項(xiàng)目,服務(wù)人群達(dá)300萬人次。
參與大病保險(xiǎn)市場(chǎng)的保險(xiǎn)公司數(shù)量還在增加。2013年3月底，保監(jiān)會(huì)批復(fù)了34家具備開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，人身險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司各占一半。據(jù)財(cái)新記者了解，保監(jiān)會(huì)近期還將批準(zhǔn)一家地方性保險(xiǎn)公司開展該項(xiàng)業(yè)務(wù)。
雖然大病保險(xiǎn)在全國的覆蓋面已經(jīng)達(dá)到八成，但公開資料顯示，吉林省等地從2013年7月才開始實(shí)施大病保險(xiǎn)。不少地區(qū)方處于起步階段，省級(jí)政府下達(dá)了文件，但僅有少數(shù)市、縣在試點(diǎn)。
不過，除了中國人壽，其余上市公司均未單列該項(xiàng)業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。但即便是開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)間最長、經(jīng)驗(yàn)豐富的人保健康報(bào)表亦少有亮點(diǎn)。
人保健康探索形成的“廣東湛江模式”“江蘇太倉模式”“北京平谷模式”等具有代表性的實(shí)踐模式，盡管名聲大噪，經(jīng)營卻顯緊張。據(jù)了解，湛江地區(qū)今年剛基本保本，平谷略有結(jié)余，只有太倉的情況特殊，較為穩(wěn)定，尚有結(jié)余。
“很多案例具有偶然性，是無法復(fù)制的。”朱恒鵬表示，部分地區(qū)提倡“城市反哺農(nóng)村”，但實(shí)質(zhì)是，“當(dāng)?shù)赝鈦砟贻p農(nóng)民工居多，醫(yī)保收入高，但支出低，可以把結(jié)余用于反哺本地農(nóng)民。”除北京、上海、廣東等勞動(dòng)力集中地區(qū)，大部分地區(qū)無法推廣普適。
“從整個(gè)政府委托業(yè)務(wù)看，我們的承保利潤是正的，這在做大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中算是很不容易的了?！比吮＝】祱F(tuán)體保險(xiǎn)部總經(jīng)理邱彬說。
邱彬介紹，人保健康在醫(yī)療控費(fèi)上在行業(yè)內(nèi)做得較好，但從行業(yè)情況看，醫(yī)療費(fèi)用管控的難度依然很大，風(fēng)險(xiǎn)也較高。其他保險(xiǎn)公司面臨大額賠付支出，虧損缺口已引起全行業(yè)的關(guān)注。
在大病保險(xiǎn)正式推行前，保險(xiǎn)公司在率先試點(diǎn)的幾個(gè)項(xiàng)目上已出現(xiàn)虧損，甚至長期未能扭虧轉(zhuǎn)盈。如2006年，人保健康青島分公司參與青島職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，隨后四年，每年為大額醫(yī)療補(bǔ)助金墊付資金4000萬元-7000萬元。
保險(xiǎn)公司基本都將虧損原因歸結(jié)于籌資水平的不合理。“很多地方政府并不了解保險(xiǎn)公司的展業(yè)成本、費(fèi)用支出等，比如我們要安排團(tuán)隊(duì)和部分地方政府聯(lián)合辦 公，還要開發(fā)監(jiān)控醫(yī)院大病治療的系統(tǒng)?！敝袊藟鄣囊晃还芾砣耸空f。主導(dǎo)招投標(biāo)的地方政府則一般認(rèn)為，保費(fèi)水平是招投標(biāo)時(shí)保險(xiǎn)公司接受的，如今即便虧損也 不能把責(zé)任推給政府。
“兩方都有問題。”朱恒鵬分析說，大病醫(yī)保的錢仍從醫(yī)保大池子劃撥，但“很多地方政府的二次補(bǔ)償并沒到位，這導(dǎo)致醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償不足，結(jié)余是空虛的，拿不出大病醫(yī)保的專項(xiàng)費(fèi)用?！?br /> 反觀保險(xiǎn)公司，朱恒鵬介紹說，健康險(xiǎn)在中國起步晚、市場(chǎng)小，又屬于復(fù)雜險(xiǎn)種，與財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)等運(yùn)作模式有根本性差異，保險(xiǎn)公司準(zhǔn)備不足，專業(yè)性不夠，導(dǎo)致收支風(fēng)險(xiǎn)無法得到有效控制。
地方政府和保險(xiǎn)公司各執(zhí)一詞，普遍的虧損問題卻無法回避。除香港、澳門地區(qū)，全國目前尚有5個(gè)省(市、區(qū))未開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。也有市場(chǎng)人士認(rèn)為，目前試點(diǎn)不宜過快全面鋪開。
控費(fèi)核心
低水平的籌資，對(duì)應(yīng)的卻是不斷增長的醫(yī)療支出。一年前，國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長即分析，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的正常增長、過去應(yīng)治未治的就醫(yī)需求的釋放、不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療都帶來醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，而這可能使“大病保險(xiǎn)收不抵支、難以為繼”。
也正因此，保險(xiǎn)公司多希望采用“基金制”。邱彬介紹，保險(xiǎn)公司的收入，為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費(fèi)用，盈虧都不由其負(fù)責(zé)。目前經(jīng)辦費(fèi)用的行業(yè)水平為3 %-5%，每100元錢保費(fèi)中可提取3元至5元。此外，大病保險(xiǎn)若有盈余，應(yīng)歸還居民醫(yī)保基金或新農(nóng)合基金，出現(xiàn)虧損也應(yīng)從基金中重新?lián)芨丁?br /> 但現(xiàn)實(shí)并非完全如此。于海峰研究了廣西、福建多地的大病保險(xiǎn)協(xié)議，最深的印象是這些協(xié)議中政府方面的絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)，“可以說非常苛刻?！币恍﹨f(xié)議規(guī)定，當(dāng)年 大病保險(xiǎn)有盈余，保險(xiǎn)公司可得3%-5% 這僅夠覆蓋日常經(jīng)辦成本;但若有虧損，保險(xiǎn)公司還要貼錢，各地比例不一。還有一些地方的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，僅僅是結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)。
“大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并不是隨時(shí)間拉長，成本被攤銷就能逐漸扭虧的，如果當(dāng)?shù)卣冀K不愿用基金結(jié)余補(bǔ)足保險(xiǎn)公司虧損，或一拖再拖，保險(xiǎn)公司可能就會(huì)遭遇連續(xù)好幾年的虧損?！绷硪槐ｋU(xiǎn)公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的人士指出。
讓保險(xiǎn)公司感到不公的是，虧損往往并非他們管理不善，而在于醫(yī)療控費(fèi)手段缺乏，后者與醫(yī)療體制和政府管理息息相關(guān)，卻由他們承擔(dān)了虧損責(zé)任。
“醫(yī)療體制不理順，醫(yī)保的推進(jìn)就會(huì)面對(duì)很多瓶頸?！敝旌泫i認(rèn)為，政府還是應(yīng)當(dāng)給予商業(yè)保險(xiǎn)更大市場(chǎng)空間，刺激競(jìng)爭(zhēng)?！罢畱?yīng)該扮演的是監(jiān)管者角色，在醫(yī) 療救濟(jì)領(lǐng)域保基本就足夠了，留下更多的補(bǔ)充險(xiǎn)空間，由商業(yè)公司來操作，無論是壓力、效率還是管理上，都會(huì)有根本性改變?！?br /> 據(jù)了解，當(dāng)下 商業(yè)保險(xiǎn)公司最主要的控費(fèi)手段是加強(qiáng)核查力度，或通過影響地方政策，以限病種、限價(jià)方式控制支付風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)踐操作中也有一些成功的試點(diǎn)，如北京的平谷地區(qū)， 商業(yè)保險(xiǎn)公司和政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，建立規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，如不同級(jí)別醫(yī)院的住院治療標(biāo)準(zhǔn)、入院檢查標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的違規(guī)支出進(jìn)行核查，超支項(xiàng)目醫(yī) 保拒付。
據(jù)人保健康介紹，經(jīng)過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控，2011年，平谷項(xiàng)目的基金支出增長率為6.56%，低于全市13.4%的平均水平;扣除參合人數(shù)增長因素，人均基金支出增長率僅為4.32%。2012年，新農(nóng)合基金支出1.554億元，基金支出增長率進(jìn)一步降低為0.02%，低于 全市9%的平均水平，基本實(shí)現(xiàn)零增長。
但更多地區(qū)面臨的問題，卻是保險(xiǎn)公司無法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)。北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)者鎖凌燕介紹， 事后審核是否合規(guī)成本較高，更有效手段是事前控費(fèi)，但商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏這樣的手段。典型的例子，是很多保險(xiǎn)公司的承保范圍都是跟著社保的范圍走，在此之外 普通保險(xiǎn)公司根本沒法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判。
即便保險(xiǎn)公司盡力降低賠付率、提高管理效率，實(shí)現(xiàn)了盈余，在政府劃定的3%-5%的收入上線外，也無法直接獲得利潤激勵(lì)。
這種單向分擔(dān)的模式，弊端顯而易見。多位業(yè)內(nèi)人士均指出，商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是要追求利潤的，如果經(jīng)辦大病保險(xiǎn)長期處于虧損或不盈利狀態(tài)，公司難有持續(xù)跟進(jìn)的動(dòng)力。
業(yè)界的共識(shí)，仍是需與地方政府建立起更合理的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)與其職權(quán)相稱的風(fēng)險(xiǎn)、分享相應(yīng)的收益。
于海峰指出，大病醫(yī)保引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，“不是讓政府出錢去購買一個(gè)保險(xiǎn)公司的托管服務(wù)”，而要放在大的醫(yī)改的框架下來看，通過引入第三方保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)管辦分離，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和管理。
而這既需要政府的支持配合，建立相應(yīng)的技術(shù)平臺(tái)，根本仍在醫(yī)療體制的改革?！皼]有公立醫(yī)院改革深化，保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用的賽跑，最終會(huì)把保險(xiǎn)拖垮?！痹谏鲜鰠⑴c制度設(shè)計(jì)的官員眼中，最終出路，仍是“按照大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的要求往前深化改革”。
邱彬則認(rèn)為，控制費(fèi)用需要配合醫(yī)療改革，但短期來看，醫(yī)療改革的復(fù)雜性決定了難有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，目前只能做到避免一些造假情況的發(fā)生。為了在短期內(nèi)保證保險(xiǎn)公司的可持續(xù)性，提高籌資水平幾乎成為了惟一的可行辦法。
籌資壓力
“保險(xiǎn)公司虧損，最根本最核心的問題是因?yàn)榛I資水平較低?！鼻癖蛘f，“費(fèi)用水平若能提高到8%，或者籌資水平上漲到人均40塊錢，保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)盈利狀況可能會(huì)改變?！?br /> 籌資不足，保險(xiǎn)業(yè)界普遍認(rèn)為是不爭(zhēng)的事實(shí)。8月24日，在中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)與中國社科院拉美所共同舉行的“大病保險(xiǎn)模式探索與制度創(chuàng)新”研討會(huì)上，曾參與制度設(shè)計(jì)的一位官員坦言，籌資水平乃大病醫(yī)保運(yùn)行一年以來最關(guān)鍵的指標(biāo)，而現(xiàn)在看來并不盡如人意。
制度設(shè)計(jì)之初，國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測(cè)算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級(jí)市，醫(yī)療費(fèi)用過 20萬元的個(gè)案一年不超過五例。由此測(cè)算平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。這40元錢主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余里支出，不需要參保人另行支付。
不過，這上千億元結(jié)余分布并不均衡，這也直接導(dǎo)致了大病醫(yī)?；I資水平的差異。據(jù)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)提供的資料，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額高達(dá)或超過50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線?！皷|部有一個(gè)大省， 全省按17.5元籌資，以后怎么能夠進(jìn)行下去?”上述曾參與制度設(shè)計(jì)的官員說。
籌資水平之所以低于預(yù)期，在北京天和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司副總經(jīng)理于海峰看來，一方面確實(shí)是部分地區(qū)結(jié)余有限，另一方面則是一些地方政府缺乏數(shù)據(jù)精算，做出來的方案過于保守。
“之前演算的辦法是，根據(jù)往年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和案例，做大病醫(yī)保的數(shù)據(jù)預(yù)算?！敝旌泫i說，“但有大病醫(yī)保，發(fā)病率和就診率會(huì)變化，實(shí)際數(shù)字一定大于預(yù)算數(shù)據(jù)，有保障導(dǎo)致需求的增長?！?br /> 令各家商業(yè)保險(xiǎn)公司更為頭疼的，還有機(jī)構(gòu)間的惡性競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步壓低籌資水平。 “現(xiàn)在通常為人均20元-30元錢的水平，低于最初《意見》出臺(tái)之時(shí)測(cè)算的40元。”上述中國人壽管理人士說。
人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，地方政府招標(biāo)時(shí)也最看重價(jià)格和保障水平的高低，認(rèn)為“價(jià)格最低，保障最高”便最好。而科學(xué)的方案，應(yīng)是根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)情況來測(cè)算籌資及保障水平。
競(jìng)相壓價(jià)之外，一些地方政府還要求保險(xiǎn)公司提供數(shù)額較大的保證金，中標(biāo)以后扣15%-20%，到合同履行完了再無息歸還。這進(jìn)一步增加了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)，讓各家機(jī)構(gòu)頗有怨言。
籌資成為這一年來籠罩于大病醫(yī)保之上最厚重的陰影。基本醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來又一直在有意降低，疊加老齡化壓力，依賴基本醫(yī)保結(jié)余無疑難以持續(xù)。業(yè)內(nèi)頗有共識(shí)的是，必須盡快探索多渠道的籌資方式。
保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司面臨籌資壓力大病醫(yī)保承保遇困境
2016-10-18 08:00:15
無憂保
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場(chǎng)；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
