上海醫(yī)保賬戶5年造成20億虧空，成了市政府《關(guān)于上海市貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>實(shí)施方案的修改內(nèi)容》議案被市人大暫不交付表決的導(dǎo)火索?！笆詹坏种?，關(guān)鍵原因在于政府財(cái)政投入不足，出資不到位?！苯Y(jié)果，誰也沒想到，一個(gè)原以為爭(zhēng)議不大的局部修改方案，最終演變成一場(chǎng)針對(duì)醫(yī)保改革和公共財(cái)政乃至于何為公共政府的大討論。

委員們發(fā)現(xiàn)，2001年上海市啟動(dòng)醫(yī)保改革時(shí)，當(dāng)年的全市醫(yī)保賬戶總收入有70余億元。2002年，增加到90億元。以后5年間，收入逐年遞增，但5年下來，缺口卻達(dá)20億元之巨。于是，醫(yī)保賬戶為何收不抵支成了質(zhì)疑的焦點(diǎn)?；仡^審視，其實(shí)2001年的醫(yī)保制度早在設(shè)計(jì)之初，就存在明顯漏洞。

當(dāng)時(shí)，上海市根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》制定的實(shí)施方案，明確出資方式是：“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)?！睂?duì)公共財(cái)政僅有的表述是：“作為配套措施，規(guī)定市財(cái)政對(duì)地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力?！保ǖ胤礁郊俞t(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍是個(gè)人賬戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，是一種補(bǔ)充保障措施，不在基本的醫(yī)保范圍）地方財(cái)政每年給多少，怎么給，也都沒有定數(shù)。這就意味著，醫(yī)保是單位和個(gè)人的事，財(cái)政不承擔(dān)責(zé)任。

可以想象，6年前，我們的公共財(cái)政政策以民為本的程度還沒有達(dá)到今天的水平，國家和地方財(cái)政也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有今天這樣富足。當(dāng)初的制度設(shè)計(jì)，自然會(huì)打著那時(shí)的烙印，即“人民醫(yī)保人民建”。于是，醫(yī)保就成了單位和個(gè)人的事，似乎與財(cái)政無關(guān)。即使有關(guān)，亦是一種“補(bǔ)充”或是“配套措施”。由于制度設(shè)計(jì)本身的漏洞，在實(shí)踐中只能導(dǎo)致收不抵支的困局。一方面，為彌補(bǔ)虧空，不得不提高門檻。上海在職職工門診和住院醫(yī)保起付門檻，已經(jīng)從2001年的1400元增加到2007年的2957元，6年提高了1倍多，低收入群體尤其難以承受。另一方面，每年年底統(tǒng)籌賬戶沒錢了，就由財(cái)政借點(diǎn)錢過來把窟窿補(bǔ)起來，到了第二年年初，新交納的錢來了，再把欠財(cái)政的錢還上，導(dǎo)致寅吃卯糧的惡性循環(huán)。

雖然，我們不必苛求多年前的醫(yī)保方案缺乏創(chuàng)新精神，缺乏人文關(guān)懷，缺乏公共財(cái)政理性，但事實(shí)上這種公益精神的匱乏，已經(jīng)成了新醫(yī)保的桎梏。尤其是隨著城市步入老齡化社會(huì)，由企業(yè)和職工自保，讓中青年人補(bǔ)貼老年人的制度設(shè)計(jì)，使在職職工人群已經(jīng)背不動(dòng)越來越龐大的退休職工隊(duì)伍，不僅會(huì)影響在職職工交納的積極性，也會(huì)給企業(yè)帶來很大的發(fā)展壓力。

醫(yī)療是公益性事業(yè)，醫(yī)保是全體公民共同享有的公共福祉。公共財(cái)政應(yīng)當(dāng)加大對(duì)公共產(chǎn)品的投入，而不是置身事外，不能光出政策不出錢，亦不能僅僅作為一種“補(bǔ)充”，一種“點(diǎn)綴”，一種救急式的“拆借”。隨著公共財(cái)政政策和全民醫(yī)保目標(biāo)的確立，醫(yī)保制度必須遵循個(gè)人自負(fù)部分要隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷減少；大病保障力度要加大；對(duì)困難群體保障力度要更大“三原則”。因此，作為統(tǒng)籌賬戶理當(dāng)由政府財(cái)政承擔(dān)大部分，而且這種擔(dān)當(dāng)必須列入年度預(yù)算，成為剛性的指標(biāo)，而不是虛擬的數(shù)字。為此，上海市人大還建議市政府盡快建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

遺憾的是，上海市政府此次提交的修改方案并沒有解決財(cái)政出資問題。財(cái)政并不增加投入，改來改去還是單位和個(gè)人付錢，只不過把單位繳納的部分更多地從個(gè)人賬戶挪到統(tǒng)籌賬戶，用拆墻東補(bǔ)西墻來解決統(tǒng)籌賬戶收不抵支的問題，拿“新人”的錢來補(bǔ)貼低收入群體。表面上有利于“窮人”，實(shí)際上是在推卸責(zé)任。遭遇市人大否決，擱置方案倒是情理之中。問題在于，上海醫(yī)保方案及醫(yī)保賬戶20億虧空的事實(shí)，在全國帶有普遍性。當(dāng)上海市人大、政府開始省思并將加以改革創(chuàng)新之際，其他省份當(dāng)如何作為，更值得關(guān)切。