我國的醫(yī)療保障制度體系2我國的醫(yī)療保障制度體系編輯覆蓋范圍

中國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)療合作社”，到1979年，全國90%以上的生產(chǎn)大隊辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費來源個人和社區(qū)集體共同負(fù)擔(dān)。80年代，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒有及時地進(jìn)行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。在本文我們重點談中國的城市醫(yī)療保障制度改革問題。

對于中國城市社會醫(yī)療保險制度來說，其發(fā)展大體上可劃分為兩個階段。第一階段自中華人民共和國成立到1994年。在長達(dá)40年時間里，城市的醫(yī)療保險具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上說，是不完全具有社會保障性質(zhì)的無償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對象的身份不同分成兩個獨立的醫(yī)療保險系統(tǒng)。一是國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位實行的“公費醫(yī)療制度”；另一個是國有企業(yè)職工實行的“勞保醫(yī)療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受“半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療”，或是完全自費醫(yī)療。所以在城市實際實行的是二元社會醫(yī)療保險制度。

第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段。1994年12月國務(wù)院在江蘇省的鎮(zhèn)江市和江西省的九江市率先進(jìn)行醫(yī)療保險制度的改革，俗稱“兩江醫(yī)改”，改革的主要內(nèi)容是在一個城市內(nèi)按屬地原則，將原公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對象合并，并擴(kuò)大到三資企業(yè)、個體企業(yè)一級自營職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策。我們把這一做法稱為“屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度”。

到此，醫(yī)療保險改革提上日程。盡管這之前，由于干部結(jié)構(gòu)老化等因素公費制度對國家財政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進(jìn)行公費醫(yī)療社會保險改革，同時深圳市和海南省也成為社會綜合保障改革的試點。但真正有成效的或者說引起推波助瀾效應(yīng)的應(yīng)是“兩江醫(yī)改”。在此之后，國務(wù)院在1998年又召開全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革的會議，廣州、上海、北京等大城市也跨入醫(yī)改行列。全國上下轟轟烈烈的進(jìn)入醫(yī)改浪潮之中。

截止1998年底，中國社會醫(yī)療保險制度主要由三部分組成：全民保健制度，城市社會醫(yī)療保險制度，農(nóng)村健康保險制度。中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。

其中城市社會醫(yī)療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫(yī)療保障制度。享受對象包括各級政府、黨派、團(tuán)體工作人員以及科教文衛(wèi)、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等企事業(yè)單位職工和高等院校的學(xué)生、殘疾軍人、現(xiàn)役軍人。這部分醫(yī)療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費醫(yī)療制度，勞保醫(yī)療制度及軍人免費醫(yī)療制度。國家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療，現(xiàn)役軍人享受軍人免費醫(yī)療制度。

基本特征

自1921年8月中國勞動組合書記部成立開始，中國共產(chǎn)黨人在為勞動大眾爭取基本的醫(yī)療保險方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險問題提出了一系列議案。在革命根據(jù)地和解放區(qū)，頒布了涉及醫(yī)療保險內(nèi)容的諸多具體規(guī)定。1949年，中華人民共和國成立，隨著社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)的迅速展開，全國統(tǒng)一的社會保險制度開始啟動。我國憲法規(guī)定：“中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”1951年初，《中華人民共和國勞動保險條例》正式頒布。1953年，國家又對《中華人民共和國勞動保險條例》進(jìn)行了修改，于1953年1 月頒布了《關(guān)于中華人民共和國勞動保險條例若干修正的決定》，同時公布了修正后的條例，從而使勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防措施》，公費醫(yī)療保險制度開始在全國實行。我國農(nóng)村合作醫(yī)療起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”。中華人民共和國成立以后，隨著土地革命的結(jié)束，農(nóng)村互助合作風(fēng)起云涌，不少地方由群眾自愿籌資成立了醫(yī)療互助組織，如保健所、醫(yī)療所。1956年，全國人大一屆三次會議通過了《高級農(nóng)村合作社示范章程》，對合作社的社員因公負(fù)傷或因公致病的醫(yī)療給予了明確規(guī)定。不久，全國普遍出現(xiàn)了以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，集體與個人相結(jié)合，具有互助互濟(jì)性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療。至此，我國以公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險制度基本形成。

概括地講，我國醫(yī)療保險制度的基本特征可以概括為：

醫(yī)療資源配置的非市場性?，F(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟(jì)制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負(fù)責(zé)，實際上誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題：其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負(fù)擔(dān)，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結(jié)構(gòu)的特點和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

制度創(chuàng)新

在一定時期，一定歷史階段，醫(yī)療保險是適應(yīng)時代要求的，而當(dāng)社會進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入另一個更高層次時，原有的、傳統(tǒng)的醫(yī)療保險便已不再符合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求了，表現(xiàn)出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻力。所以，醫(yī)療保險制度改革說到底就是研究和解決醫(yī)療保險體系、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)形式如何與現(xiàn)代社會相適應(yīng)的問題。我國經(jīng)過20多年的改革，已進(jìn)入社會主義市場經(jīng)濟(jì)時期，醫(yī)療保險制度改革必須依據(jù)社會主義基本的政治、經(jīng)濟(jì)制度、民族習(xí)俗和文化傳統(tǒng)的特定要求，根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)一般規(guī)律，正確處理社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險特殊與一般的關(guān)系，既體現(xiàn)社會主義的本質(zhì)要求，又符合市場經(jīng)濟(jì)運行方式，對傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革。1998年 12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，為推進(jìn)我國醫(yī)療保險制度改革提出了總體思路和具體目標(biāo)，構(gòu)畫了明確的體制框架，為我國推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革提供了科學(xué)的指導(dǎo)。

建立合理的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)入與保障水平。傳統(tǒng)的雙軌制醫(yī)療保險弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對受益人的職業(yè)、單位所有制性質(zhì)有明確限制。改革傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度就是要變城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險雙軌制為單軌制，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)廣覆蓋。該制度可以表述如下：根據(jù)社會主義市場經(jīng)濟(jì)內(nèi)在要求，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障安全機(jī)制，把城鎮(zhèn)所有的勞動者都納入這種安全網(wǎng)內(nèi)，防止城鎮(zhèn)職工由于基本醫(yī)療得不到滿足，而影響勞動力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而使市場經(jīng)濟(jì)運行產(chǎn)生大的震蕩。基本醫(yī)療保險的界定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是財政、企業(yè)和個人的承受能力，在現(xiàn)實需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療需求。這完全是由我國社會狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定的，符合我國社會主義初級階段的基本特征。我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的歷史告訴我們，醫(yī)療需求是勞動者的一種基本生存條件，國家必須為他們提供這種需求，這是社會發(fā)展的必然趨勢。而這種醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)建筑在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎(chǔ)之上，并以建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度為目標(biāo)。但是，就當(dāng)前我國的實際而言，醫(yī)療保險供給受現(xiàn)階段各方面財務(wù)制約，它只能是基本的，醫(yī)療保險需求滿足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫(yī)療需求。

選擇科學(xué)的基本醫(yī)療保險基金模式?；鹗轻t(yī)療保險的核心，基金模式的確定是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我國醫(yī)療保險基金模式的選擇集世界各國和本國改革經(jīng)驗之大成，在強(qiáng)調(diào)用人單位義務(wù)的基礎(chǔ)上，把個人責(zé)任與醫(yī)療保險待遇掛起鉤來，它既是激勵，同時又是約束。社會統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險互助互濟(jì)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險，實現(xiàn)社會公平。個人賬戶，則體現(xiàn)了個人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于增強(qiáng)職工個人的健康投資意識，促使職工年輕、健康時為年老、多病時積累醫(yī)療保險基金，以建立起縱向的個人積累保障機(jī)制；同時，個人賬戶歸個人所有，提高了個人的責(zé)任感，促使職工個人在醫(yī)療消費中自我約束，強(qiáng)化了費用支出的制約機(jī)制?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金橫向社會互助互濟(jì)功能與個人縱向積累保障作用的結(jié)合，兼顧了公平與效率，有利于分散醫(yī)療風(fēng)險。近年來各地改革實踐也充分證明了這一點。根據(jù)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30%左右劃入個人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。統(tǒng)籌基金和個人賬戶要明確各自的支付范圍，分開管理，目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個人賬戶。

要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，是結(jié)合我

國國情和各地經(jīng)驗提出的。從近幾年各地實行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的執(zhí)行情況

看，起付標(biāo)準(zhǔn)大多確定在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的5～15%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)

療費用個人一般都能承受，社會統(tǒng)籌部分的醫(yī)療基金也基本能夠保證支付。從全國

情況看，以1997年全國職工年平均工資的6470元計算，5～15%的起付標(biāo)準(zhǔn)就是

320～970元?？紤]全國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費水平差異，確定起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)?/P>

職工年平均工資的10%，相當(dāng)650元左右，是比較適宜的，也給予了各地一定的

調(diào)整幅度。

統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右，是根據(jù)大額醫(yī)療

費用人群分布情況測算確定的。1997年全國職工平均工資的4倍大致為2.6萬元。

根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費用都在3萬元以

內(nèi)，超過3萬元的，只占就醫(yī)人群的不到0.4%。所以，以職工年平均工資的4倍

確定統(tǒng)籌基金最高支付限額，可以解決絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬中支付或由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)保險等途徑解決。

實現(xiàn)有效的基本醫(yī)療保險管理。社會化是基本醫(yī)療保險制度改革的根本原則。它打破了傳統(tǒng)醫(yī)療保險條塊分割、分散管理、分散決策的格局，理順了基本醫(yī)療保險管理體制，使城鎮(zhèn)職工在統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度中消除所有制和職業(yè)差異造成的待遇上的不公平、不合理現(xiàn)象。實現(xiàn)基本醫(yī)療社會化管理，必須建立政、事分開，執(zhí)行與監(jiān)督分立的體制，政府的主要任務(wù)是規(guī)劃、決策和政策引導(dǎo)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基金收繳、管理和待遇支付。由政府、群眾團(tuán)體、職工個人組成的監(jiān)督機(jī)構(gòu)對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為實行有效監(jiān)督。基本醫(yī)療保險社會化還包括基本醫(yī)療服務(wù)的社會化、待遇支付的社會化以及較高質(zhì)量的社區(qū)服務(wù)等方面。

構(gòu)造低成本、高效率的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生配套系統(tǒng)。藥品生產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和診治效率直接關(guān)系到醫(yī)療成本的高低，進(jìn)而直接關(guān)系到醫(yī)療保險制度的改革。據(jù)有關(guān)報刊報道，1978年以來，我國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)以年約18%左右的速度持續(xù)增長。其增長速度居國內(nèi)各行業(yè)之首，也高于世界發(fā)達(dá)國家中的主要制藥國。從藥品生產(chǎn)看，截至1997年，全國藥品生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)6391家，其中包括1700多家三資企業(yè)，共生產(chǎn) 1350多種原料藥、4000多種制劑和8000多種中成藥。在6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)中，符合藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）要求的有300多家企業(yè)（車間），其中取得GMP證書的僅有59家企業(yè)、38個車間和13個品種。我國藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、企業(yè)數(shù)量多