密山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

為進一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）和《黑龍江省人民政府關(guān)于印發(fā)黑龍江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案的通知》（黑政發(fā)[2007]78號）的相關(guān)文件精神，結(jié)合密山市實際，制定本辦法。

一、基本原則

（一）堅持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及各方面承受力相適應(yīng)的原則。

（二）堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診及大病醫(yī)療需求的原則。

（三）堅持以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助，建立多渠道籌資機制的原則。

（四）堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

二、參保對象

（五）凡我市城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的各類在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。具體包括以下人員：

1、各類在校學(xué)生、少年兒童及其他非在校未成年居民（以下簡稱“學(xué)生、兒童）；

2、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上老年人（以下簡稱“特困居民”）；

3、年滿18周歲以上其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“一般居民”）

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)和方式

（六）籌資標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)生兒童每人每年110元，一般居民和特困居民每人每年210元。

（七）各級政府對參保居民家庭繳費部分給予補助。

（八）隨著本市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平、財力情況、基金運行情況、城鎮(zhèn)居民人均收入水平以及醫(yī)療消費水平的變化，適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和政府補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障局同市財政局提出具體方案，報市政府批準(zhǔn)實行。

四、補助對象和標(biāo)準(zhǔn)

（十）各級政府補助對象及標(biāo)準(zhǔn)

1、學(xué)生兒童：按每人每年80元給予補助。其中：國家財政補助40元、省財政補助20元、我市財政補助20元。

2、低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童：按每人每年95元給予補助。其中：國家財政補助45元、省財政補助25元、我市財政補助25元。

3、一般居民：按每人每年80元補助。國家財政補助40元、省財政補助20元、我市財政補助20元。

4、特困居民：按每人每年172元給予補助。其中：國家財政補助70元、省財政補助50元、我市財政補助52元。

（十一）有條件的用人單位可對本單位職工供養(yǎng)家屬繳費部分給予適當(dāng)補助。

（十二）個人繳費和單位補助資金享受國家制定的稅收鼓勵政策。

（十三）申報登記

1、在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，辦理參保登記繳費手續(xù)。

2、符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民，應(yīng)憑本人的居民身份證、戶口簿按屬地管理原則到本人戶籍所在地的社區(qū)勞動保障服務(wù)部門辦理參保登記繳費手續(xù)。

（十四）繳費期和待遇期

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年繳費。

1、在校學(xué)生每年9月1日至9月30日為繳費期，繳費的次月至次年9月30日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

2、其他城鎮(zhèn)居民每年10月1日至12月31日為繳費期，次年1月1日至12月31日享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（十五）城鎮(zhèn)居民每年應(yīng)按規(guī)定辦理續(xù)保登記繳費手續(xù)。參保后中斷繳費的，應(yīng)在下一年度繳費期內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)，續(xù)保時必須補交中斷期費用，費用由居民家庭承擔(dān)，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

六、基金管理

（十六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“基金”），由參保居民家庭繳費、政府補助資金、社會捐助資金、利息組成。

（十七）基金納入財政專戶，實行收支兩條線，單獨列帳管理，要?？顚Ｓ?。要加強社區(qū)等各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，解決必須的工作經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。

（十八）市勞動和社會保障局、財政局要加強對基金的監(jiān)督管理，每年對基金年度收支情況進行預(yù)決算。年終決算基金結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。

（十九）市財政局應(yīng)當(dāng)及時將各級政府補助資金歸集到位并劃撥財政專戶。

（二十）市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全城鎮(zhèn)居民基金醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部管理制度。要定期向社會公布基金收支、結(jié)余情況，接受社會監(jiān)督。

（二十一）市審計局要定期對基金收支管理情況進行審計。

七、保障待遇

（二十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍包括住院和門診大病費用。

（二十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二十四）門診大病病種為惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、肝腎移植手術(shù)后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

（二十五）城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院費用，基金按一定比例予以支付，同時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。

1、住院待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)200元，一級醫(yī)療機構(gòu)150元。在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，規(guī)定范圍內(nèi)的基金支付50%；在三級以下醫(yī)療機構(gòu)就診，規(guī)定范圍內(nèi)的基金支付60%。住院醫(yī)療費用年度內(nèi)累計最高支付限額為2萬元。學(xué)生兒童享受城鎮(zhèn)職工大病住院待遇，最高支付限額為3.8萬元。

2、門診大病待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，500元以上的醫(yī)療費用，規(guī)定范圍內(nèi)的基金支付55%，年度內(nèi)累計最高支付限額為5000元。

（二十六）基金不予支付的范圍

1、城鎮(zhèn)居民因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺所致傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

2、赴港、澳、臺及在國外期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

3、生育費用；

4、整形、美容手術(shù)費用；

5、交通事故、醫(yī)療事故、藥品事故等情況發(fā)生的醫(yī)療費用；

6、其他不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

（二十七）市勞動和社會保障局按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的條件，對申請城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行資格認定，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與具備定點資料的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一向社會公布。

（二十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民應(yīng)在本行政區(qū)域內(nèi)自愿選擇定點醫(yī)療機構(gòu)首診就醫(yī)，不在定點醫(yī)療機構(gòu)首診治療的，其治療費用基金不予支付；住院三天之內(nèi)將入院診斷書交到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，過期不交無備案記錄的，住院費用基金不予支付；參保居民需轉(zhuǎn)入上一級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，由首診醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，無轉(zhuǎn)診證明費用自理，急診不受上述限制。

（二十九）城鎮(zhèn)居民因病需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)治療的，須經(jīng)市二級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，無轉(zhuǎn)診證明的費用自理。

九、費用結(jié)算

（三十）城鎮(zhèn)居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民持有效的住院醫(yī)療收據(jù)按月至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，當(dāng)月發(fā)生的費用在下月報銷。

在校學(xué)生發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費用，由所在學(xué)校到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

十、相關(guān)責(zé)任

（三十一）城鎮(zhèn)居民有下列行為的，相關(guān)醫(yī)療費用基金不予支付，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

1、不是本人就醫(yī)或冒名頂替就醫(yī)、住院的；

2、偽造、涂改處方及費用單據(jù)等憑證的；提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料，騙取基金的。

（三十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費用，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點資格。

1、診治時將非城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用列入支付范圍的；

2、不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格及擅自增加收費項目的；

3、違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

（三十三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為的，由市勞動和社會保障局對直接負責(zé)的主管領(lǐng)導(dǎo)及其直接責(zé)任人給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

1、在工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、索賄受賄的；

2、工作失職造成醫(yī)療保險基金損失的。

十一、管理體制

（三十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一證卡和信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理結(jié)算、屬地化分級管理。市勞動和社會保障局按照職責(zé)分工，負責(zé)本行政區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織實施工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理、支付和監(jiān)督。

（三十五）宣傳、財政、審計、統(tǒng)計、法制、人事、物價、地稅、民政、教育、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、公安、殘聯(lián)等部門，應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同市勞動和社會保障局做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施工作。

十二、附  則

（三十六）由市勞動和社會保障局會同相關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

（三十七）本辦法由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。