新一站保險網(wǎng)（www.xyz.cn）8月4日訊，國務院辦公廳前日印發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），大病保險的相關情況引起社會各界熱議。據(jù)悉，東莞是珠三角城市中率先實施大病醫(yī)保的城市，早在2013年10月，就已經(jīng)開始了大病醫(yī)保政策的探索。東莞市社保局透露，這一政策在東莞已實施了近兩年的時間，有3.1萬人次享受到待遇，大病醫(yī)保政策實施以來，參保人的醫(yī)保實際報銷比例平均提高了13.7個百分點。

值得注意的是，大病醫(yī)保仍設有年度限額，最高年度限額為30萬元。另外，報銷的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等條件。

東莞大病醫(yī)保不以病種確定補償范圍

據(jù)了解，東莞自2013年10月1日開始實施大病醫(yī)保。社保部門工作人員介紹，東莞的大病醫(yī)保，資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不再另行繳費。參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

也就是說，只要參加了基本醫(yī)療保障，也同時享受大病醫(yī)保。到底什么樣的醫(yī)療費用，才可以列入大病醫(yī)保政策？對此市社保局工作人員解釋，目前東莞試行的辦法不以病種確定大病保險的補償范圍，而以實際支付的醫(yī)藥費用確定大病保險的補償范圍。

來自社保部門的最新數(shù)據(jù)顯示，自實施以來，東莞共有3.1萬人次享受大病保險待遇，實際報銷比例平均提高了13.7個百分點，參保人實際報銷額度最高達到了30萬元。今年上半年，共有約6000人次享受大病保險待遇，其中一名參保人最高報銷了27.6萬元。

目前東莞所試行的大病醫(yī)保政策，有效期到今年12月31日截止。市社保局表示，下一步將根據(jù)《意見》要求制定符合東莞實際的大病保險具體做法。

年度自付醫(yī)藥費超3.5萬即可享大病醫(yī)保

據(jù)了解，在東莞，參保人年度內自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到一定標準后可按規(guī)定納入保障范圍。根據(jù)《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》第九條規(guī)定，大病保險起付標準為3.5萬元，參保人年度內自付的合規(guī)醫(yī)療費用（含住院和特定門診費用）累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險基金按規(guī)定支付。

《意見》提出，今年大病保險支付比例應達到50%以上；年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。據(jù)了解，東莞的大病保險，超過起付標準，實際的費用小于或等于10萬元，支付比例為60%，超過十萬元的支付比例為70%。而這一支付比例均高于目前全國力推的水平。據(jù)了解，東莞的大病保險最高可享受30萬元。

“具體來說，參保期內年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定。”據(jù)市社保局相關負責人介紹，參保人參保時間滿2個月不足6個月的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元；滿6個月不足1年的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元；滿1年不足2年的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元；滿2年不足3年的，期內發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元；滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病醫(yī)保報銷流程

參保人應持本人有效的社會保障卡、身份證等身份證明材料在東莞市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并在就醫(yī)時主動出示本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料，配合定點醫(yī)療機構核實身份。在東莞的定點醫(yī)院都可以現(xiàn)場結算，廣州、深圳等地均有聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院，也可以實現(xiàn)現(xiàn)場結算。

在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院或特定門診醫(yī)療費用，先由參保人墊付，再由社會保險經(jīng)辦機構審核并按規(guī)定支付。

案例：基本醫(yī)療結合大病醫(yī)保 15萬多醫(yī)療費報了11萬

莞城某企業(yè)退休人員莫先生，因急性頸髓損傷于今年4月28日入住市人民醫(yī)院，發(fā)生醫(yī)療費用總額157594.48元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額97147.31元，重大疾病醫(yī)療保險基金支付金額14423.68元。

中堂鎮(zhèn)槎滘村居民黎女士，今年7月5日在市人民醫(yī)院診斷為右輸尿管下段結石并右腎積液，住院發(fā)生醫(yī)療費用總額20962.9元，累計年內總的醫(yī)療費用，最終由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付金額14661.85元，重大疾病醫(yī)療保險基金支付金額1889.45元。

報銷還需符合條件

值得注意的是，東莞大病醫(yī)保仍設有年度限額，根據(jù)參保時間的長短，大病醫(yī)保報銷的最高年度限額為30萬元。

另外，報銷的范圍仍必須符合條件，比如符合東莞社保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等等條件。因此實際的報銷水平往往很難達到60%或者70%這樣的高比例。

有市民就表示，曾有同事患急性白血病，治療所需的許多藥品并不在社保藥品目錄中，因此對于這類的家庭來說大病醫(yī)保也沒有解決沉重的醫(yī)療費用帶來的負擔。

對此，東莞市社保部門回應稱，國家和省藥品目錄明確規(guī)定了基本醫(yī)療保險基金準予支付費用和不予支付費用的藥品，統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力，設定一定的個人自付比例，但不得增減。在此基礎上，東莞市大病保險綜合考慮參保人大病用藥需求及基金承受能力，對符合衛(wèi)生部頒布的20個重大疾病病種范圍內相關臨床路徑所發(fā)生的費用予以保障，使更多有需要的參保患者能夠切實減輕經(jīng)濟負擔。新一站保險網(wǎng)（www.xyz.cn）