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5月20日，有網(wǎng)友在東南網(wǎng)《直通屏山福建省委領(lǐng)導(dǎo)留言板》中反映：“漳州的職工醫(yī)保門診只報(bào)銷18種特殊病種，其他的都要自費(fèi)”，“新農(nóng)合醫(yī)保交的錢少，可報(bào)銷的病種比職工醫(yī)保多了很多，不知為何?”請問漳州何時(shí)可以在普通門診醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷?或者增加職工醫(yī)保門診報(bào)銷的病種?確實(shí)響應(yīng)國家醫(yī)改的政策，降低普通老百姓的看病費(fèi)用!
近日，記者從漳州市人力資源和社會保障局了解到，漳州已于2015年4月啟動普通門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，目前，主要用于支付一級及以下定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用結(jié)算。相關(guān)部門還對網(wǎng)友的提問進(jìn)行相應(yīng)的解答。
已啟動一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌基金支付
即，參保人員在一級及以下定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用每次按目錄內(nèi)50%報(bào)銷，單次限額50元，年度限額500元。
“設(shè)立普通門診統(tǒng)籌基金，主要是按照新醫(yī)改精神，提倡分級診療，往基層傾斜，引導(dǎo)市民就近就醫(yī)。目前只針對公立一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不做病種項(xiàng)目的再限定?！睋?jù)漳州市醫(yī)保中心戴副主任介紹，目前普通門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)比較有限，會根據(jù)實(shí)施情況做進(jìn)一步總結(jié)，再逐步擴(kuò)大病種的范圍，提高報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)介紹，目前醫(yī)保這塊收來的保費(fèi)，一部分資金劃到個(gè)人賬戶，剩下資金留在公共庫存的叫統(tǒng)籌基金。主要分為住院報(bào)銷一塊，特殊病種門診參照住院報(bào)銷一塊，普通門診報(bào)銷等三大塊。除了普通門診的報(bào)銷政策以外，4月出臺的《漳州市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療待遇的通知》還涉及多項(xiàng)醫(yī)保政策調(diào)整。
下調(diào)統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)維持800元不變;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由500元下調(diào)為200元;一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由300元下調(diào)為0元。
調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例
調(diào)整一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)。甲類項(xiàng)目全額報(bào)銷;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類藥品自付比例下調(diào)5%。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙類藥品自付比例5%的調(diào)整為0，自付比例10%和15%的調(diào)整為5%，自付比例為20%和25%的調(diào)整為10%。
調(diào)整重大病種住院報(bào)銷比例
惡性腫瘤、尿毒癥的治療和器官移植的手術(shù)及術(shù)后抗排異的治療費(fèi)用，在商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)以下，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按90%由統(tǒng)籌基金支付;超過商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)最高限額部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按目錄內(nèi)再給予100%報(bào)銷。
漳州市醫(yī)保中心工作人員還就網(wǎng)友的疑問進(jìn)行了解答。
問：漳州職工醫(yī)保門診只報(bào)銷18個(gè)特殊病種，其他都要自費(fèi)?
其他的都沒有統(tǒng)籌基金報(bào)銷，不能說完全自費(fèi)，還有劃撥一部分錢到個(gè)人賬戶。18個(gè)特殊病種報(bào)銷醫(yī)保統(tǒng)籌基金，2015年4月，已啟動一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌基金支付辦法，普通門診也可以用統(tǒng)籌基金報(bào)銷一部分。
問：職工醫(yī)保特殊病種和新農(nóng)合醫(yī)保相比，報(bào)銷的病種少多了?
新農(nóng)合雖然有多個(gè)報(bào)銷病種，但是一年只能報(bào)銷一種，職工醫(yī)保18個(gè)特殊病種年度內(nèi)可以多個(gè)病種合并報(bào)銷。只要是合理醫(yī)療費(fèi)用沒有封底，都會支付，可以參照住院合并結(jié)賬，多次結(jié)賬參照一次住院結(jié)賬。
問：門診的慢性病很多，比如干燥綜合癥、乙肝、結(jié)締組織病等，此類慢性病長期吃藥、定期檢查，要費(fèi)很多負(fù)擔(dān)很重，職工醫(yī)保卻得不到報(bào)銷?
“比如乙肝發(fā)病率高，不確定性比較高，而治療方案又五花八門，可能會存在巨大的醫(yī)療浪費(fèi)，并非不需要，只是暫時(shí)還無法列入統(tǒng)籌報(bào)銷中?！惫ぷ魅藛T介紹，目前根據(jù)“療效比較確切，解決因病致貧”等原則已經(jīng)確定的“18個(gè)特殊病種”是屬于門診保障的大病，其治療方案也比較確定。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)漳州啟動多項(xiàng)醫(yī)保政策調(diào)整;;下調(diào)住院費(fèi)用起付標(biāo)
2016-10-27 08:00:14
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