攻克生病瘋狂跑醫(yī)院和在社區(qū)醫(yī)院無人問津的難題

新加坡友好醫(yī)院服務(wù)中心是福建省廈門市的一家社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生用電腦登陸其在線網(wǎng)站“廈門糖尿病病友全程保健網(wǎng)”，就可以很明顯看到用醒目字體標(biāo)注的當(dāng)日任務(wù)，如當(dāng)天需要隨機(jī)采訪幾位糖尿病病人等。

在糖友網(wǎng)上，包括糖尿病患者的體檢日期、體檢醫(yī)生以及癥狀、體征、生活方式指導(dǎo)、用藥情況等信息更是詳細(xì)。不時(shí)，網(wǎng)頁上還彈出了一個(gè)“新隨防提醒”小窗口，其中有“今日需隨防的糖尿病病人共有1人”“歷史預(yù)約未隨防的糖尿病病人共有2人”等內(nèi)容提醒。

“通過這個(gè)糖友網(wǎng)，我們就可以對社區(qū)管理的600名糖尿病患者進(jìn)行跟蹤治療。”邱醫(yī)生笑著說。

廈門市衛(wèi)生計(jì)生委主任楊叔禹介紹說，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年提高，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的糖尿病防治負(fù)擔(dān)也越來越重。據(jù)調(diào)查，中國有近11.6%的成年人患有糖尿病。慢性病患者是構(gòu)成大醫(yī)院門診量的主體，慢性病患者占廈門三級醫(yī)院門診量的80%多，其中高血壓、糖尿病患者又構(gòu)成慢性病門診量的主體。而20%-30%到大醫(yī)院就診的高血壓、糖尿病病人是屬于單純開藥維持常規(guī)治療的患者。

楊叔禹介紹說，廈門的分級診療改革試點(diǎn)工作，并沒有依靠行政強(qiáng)制“一刀切”實(shí)施硬性分流病人的政策，而是從“慢性病”這一嚴(yán)重威脅群眾健康的公共衛(wèi)生問題入手，以高血壓、糖尿病為試點(diǎn)，突出完善慢性病患者的全程照護(hù)，輔之以醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療分級分類差別化綜合引導(dǎo)政策，以利益導(dǎo)向引導(dǎo)慢性病患者分級診療。

其中，糖友網(wǎng)的“三師共管”模式更是從實(shí)際出發(fā)，適合國情、市情，多方受益的合理路徑選擇。這一模式突破不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間及醫(yī)聯(lián)體的壁壘，以病人為中心，堅(jiān)持病人利益和服務(wù)需求為導(dǎo)向，將醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？婆c全科、慢病的防治及康復(fù)有機(jī)結(jié)合，是廈門慢性病分級診療的主要特色。

“三師共管”，就是簽約入網(wǎng)管理的慢病患者都由三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師和經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成的“三師團(tuán)隊(duì)”提供診療照護(hù)與健康管理。醫(yī)院專科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)對入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化治療方案;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行專科醫(yī)生制定的診療方案，掌握糖友、高友病情變化，做好隨訪病程記錄，將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至?？漆t(yī)生;健康管理師由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士等經(jīng)培訓(xùn)后擔(dān)任，負(fù)責(zé)慢病患者日常的隨訪與健康教育，負(fù)責(zé)安排隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。

在2012年開展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，廈門去年7月1日在全市各區(qū)分別選出一家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擴(kuò)大推行“糖友網(wǎng)”試點(diǎn)。可以說，入網(wǎng)管理降低了并發(fā)癥發(fā)生率，并且極大節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)悉，廈門的慢性病分級診療模式得到了國務(wù)院醫(yī)改辦和國家衛(wèi)生計(jì)生委高度評價(jià)。楊主任還透露，廈門市相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生人員將應(yīng)國家衛(wèi)計(jì)委的邀請參與擬定《全國慢病分級診療改革指導(dǎo)意見》的草案，與此同時(shí)，廈門市還將進(jìn)行“慢性病管理分級診療模式效果評價(jià)”的課題研究，此項(xiàng)課題也是應(yīng)國家衛(wèi)計(jì)委要求開展，旨在積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，為全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展分級診療做先驅(qū)。