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目前，我市共有580萬參保人員和2000家“兩定”機(jī)構(gòu)，人均服務(wù)對象超過1.1萬人。以往，醫(yī)保稽核主要依靠人工判斷，哪些數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常，費(fèi)時費(fèi)力還容易出偏差或遺漏。隨著就醫(yī)總量大、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時性強(qiáng)，加之醫(yī)療違規(guī)行為相對隱蔽，人工稽查方式已難以滿足對醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)管的要求。
昨日的全市醫(yī)保經(jīng)辦管理工作會上，市人力資源和社會保障局副局長何文明透露，歷時兩年多建成的醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)，目前已在部分醫(yī)院試點(diǎn)安裝。年內(nèi)將在全市700多家定點(diǎn)醫(yī)院全面推行。
即將“上崗”的醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)被稱為“電子警察”。該系統(tǒng)內(nèi)置醫(yī)療知識庫，并通過醫(yī)療數(shù)據(jù)庫分析等手段，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療行為事前提醒、事中監(jiān)控和事后分析，從而防范基金風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。
“這個系統(tǒng)使醫(yī)保監(jiān)控從門診大廳到醫(yī)生鼠標(biāo)延伸，能精確、適時地定位到醫(yī)生的處方當(dāng)中?！焙挝拿鹘榻B，通過系統(tǒng)，全市任何一家“兩定機(jī)構(gòu)”每天收診情況，每個參保人員的就診情況，購買的藥品名稱、數(shù)量，購藥的間隔時間，每日產(chǎn)生費(fèi)用等刷卡明細(xì)全部可實(shí)時查詢到。
利用加載的臨床知識庫、醫(yī)療費(fèi)用控制數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)規(guī)則模塊，系統(tǒng)可根據(jù)參?；颊咴谝欢螘r間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生開具的用藥劑量以及患者在一段時間內(nèi)花費(fèi)的治療費(fèi)用等多個條件，初步判定參保患者或醫(yī)生是否有騙保的違規(guī)行為。
一旦系統(tǒng)判定“異?！保瑢㈡i定該患者或者醫(yī)生。隨后，醫(yī)保稽核人員將進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、查處醫(yī)保違規(guī)行為。核實(shí)存在超量開藥、重復(fù)開藥、
虛假申報(bào)、過度服務(wù)等違規(guī)行為，在第一時間向相關(guān)醫(yī)師、醫(yī)院發(fā)通知，依法作出相應(yīng)處罰。
此舉將大大提高整個醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核效率，最大程度上保障醫(yī)保基金的安全，維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益。同時，“電子警察”實(shí)施監(jiān)控，有利于增強(qiáng)監(jiān)管和懲戒的威懾力，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師增強(qiáng)醫(yī)療行為的自律意識。
“醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”這一高科技的運(yùn)用也是行業(yè)內(nèi)的一大創(chuàng)新，解決以往人工核查的難度，提高了工作效率。進(jìn)一步的凈化了醫(yī)療市場。一定程度上也可以緩解醫(yī)患的糾紛。保障人們的利益，有效遏制了騙保的行為。
標(biāo)簽： 醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療醫(yī)保
