4月17日，南海網(wǎng)記者從海南省社保局獲悉，預(yù)計(jì)今年年底前，全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都將使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，過(guò)度醫(yī)療違規(guī)情況將第一時(shí)間 亮紅燈 。自2013年以來(lái)海南實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)方式改革，城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的人次均住院費(fèi)用連續(xù)兩年得到有效控制，年均增長(zhǎng)率遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。

控制次均費(fèi)用提高醫(yī)保基金支出效益

人次均住院費(fèi)用，即住院總費(fèi)用除以出院總?cè)舜危话阌糜诤饬酷t(yī)院醫(yī)療費(fèi)用水平，間接反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平和管理能力。在保證患者治愈出院的前提下，人次均住院費(fèi)用越低，意味著醫(yī)保基金和患者個(gè)人花的錢(qián)越少、診療方案越合理、醫(yī)療資源利用越高效。

據(jù)了解，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，避免過(guò)度醫(yī)療，減少浪費(fèi)，這是醫(yī)療衛(wèi)生管理的世界性難題。2013年起，海南城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面實(shí)行醫(yī)?？傤~控制管理，出臺(tái)了一系列硬措施，努力 控費(fèi) ，效果明顯。2013年全國(guó)人次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為6.6%，2014年全國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)尚未公開(kāi)，但是人社部社保中心業(yè)務(wù)考核設(shè)定的控制指標(biāo)為增長(zhǎng)7%。而海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的人次均住院費(fèi)用2013年增長(zhǎng)-3.02%，2014年增長(zhǎng)3.13%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。

在物價(jià)水平持續(xù)上漲的形勢(shì)下，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用有效控制，為醫(yī)?；鹗∠抡娼鸢足y，這為進(jìn)一步提高待遇水平創(chuàng)造了條件。 省社保局負(fù)責(zé)人說(shuō)。人次均住院費(fèi)用的有效控制，使醫(yī)?；鹬С龅男б婷黠@增強(qiáng)。2013年和2014年，城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)?；鸨Ｕ献≡簠⒈Ｈ藶?7.83 萬(wàn)人次和27.88萬(wàn)人次，分別增長(zhǎng)21.43%和0.15%，基金支出分別為20.8億元和21.5億元，醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰︼@著增強(qiáng)。

變革醫(yī)保付費(fèi)方式讓每一個(gè)參保病人都得到合理診療

用改革的方法解決發(fā)展中的問(wèn)題，這是條歷史經(jīng)驗(yàn)。 省社保局負(fù)責(zé)人說(shuō)。2013年，海南省全面實(shí)行醫(yī)?？傤~控制管理，積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。

總額控制，通俗的說(shuō)就是根據(jù)年度醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算來(lái)確定當(dāng)年的醫(yī)保付費(fèi)總額，使醫(yī)?；鹬С鲇稍瓉?lái)的 不可控 變?yōu)?可控 。別看這簡(jiǎn)單的一句話，實(shí)施起來(lái)十分復(fù)雜。 總額控制的前提是要做到病有所醫(yī)，在保障參保人基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)方式改革來(lái)剔除醫(yī)療支出的不合理部分，遏制過(guò)度醫(yī)療，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。 省社保局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人說(shuō)。

實(shí)施總額控制管理后，每年年初社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)醫(yī)保付費(fèi)定額指標(biāo)，按月結(jié)算，年終進(jìn)行清算。如果年度內(nèi)按政策由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年初下達(dá)的定額指標(biāo)時(shí)，社保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一定比例分擔(dān)超過(guò)定額指標(biāo)部分的費(fèi)用;如果年度內(nèi)統(tǒng)籌基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用還不到定額指標(biāo)時(shí)，醫(yī)?；饘⒔o予定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

省社保局負(fù)責(zé)人舉例稱，比如2014年給某家醫(yī)院定的定額指標(biāo)是1000萬(wàn)元，年終清算時(shí)，這家醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)保政策由統(tǒng)籌基金支付的數(shù)額為1100萬(wàn)元，這就超過(guò)定額指標(biāo)100萬(wàn)元，這100萬(wàn)元醫(yī)保基金不會(huì)全額 買(mǎi)單 ，而是僅按比例支付一部分，另一部分由醫(yī)院自己 買(mǎi)單 。這實(shí)際上是一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。這要求醫(yī)院平常要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，把參保人員的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)成自己的費(fèi)用一樣精打細(xì)算、合理配置,從原來(lái)的被動(dòng)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合，主動(dòng)控制費(fèi)用。

每年醫(yī)保付費(fèi)定額指標(biāo)主要是以每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)為基數(shù)，對(duì)次均費(fèi)用、人次人數(shù)比等可量化指標(biāo)進(jìn)行合理設(shè)定，并參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、規(guī)模、所在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等情況，通過(guò)談判協(xié)商的方式來(lái)確定。既注重既往參保職工次均住院醫(yī)療總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金次均支付費(fèi)用等，又利用同級(jí)別、同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均值進(jìn)行衡量確定。

據(jù)了解，在確定年度指標(biāo)實(shí)行總額控制的同時(shí)，還注重醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量控制，通過(guò)談判協(xié)商明確具體的付費(fèi)方式。比如針對(duì)8種能夠準(zhǔn)確界定并且診療方式和醫(yī)療費(fèi)用支出相近的病種，采取以病種為付費(fèi)單元確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下，這些病種的所有參保病人能夠基本得到合理、必要的診治。如果超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就有可能存在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等情況，醫(yī)?；饘?duì)超出部分費(fèi)用是拒付的。

據(jù)悉，目前，海南已經(jīng)探索形成了以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，按病種付費(fèi)、按住院床日定額付費(fèi)、按次均住院定額付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式改革路徑。

加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管防范制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)施總額控制管理，每家醫(yī)院每年都有定額指標(biāo)，這樣醫(yī)院會(huì)不會(huì)為了減少醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支推諉大病重病患者呢?省社保局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，為避免發(fā)生推諉重病患者等現(xiàn)象，在制度實(shí)施過(guò)程中，對(duì)于大額費(fèi)用和一般費(fèi)用會(huì)區(qū)別對(duì)待，視費(fèi)用差異，設(shè)置住院醫(yī)療費(fèi)控制指標(biāo)。比如對(duì)單次費(fèi)用在次均費(fèi)用五倍以上醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單列管理，單獨(dú)結(jié)算。

客觀地說(shuō)，以總額預(yù)付為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制是比較多的，控制費(fèi)用的力度很大。但是，仍然有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益最大化，會(huì)采取一些 變通 辦法，比如分解服務(wù)、重復(fù)住院，轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、增加自費(fèi)項(xiàng)目，或者 掛床住院 等，來(lái)人為增加醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，浪費(fèi)醫(yī)療資源。

年底前全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均將使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

據(jù)省社保局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人介紹，針對(duì)這些已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的問(wèn)題，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施緊跟其后。全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍建立了定期抽查病歷、年度集中考核、夜間突擊檢查等工作制度。去年，省本級(jí)和海口市引進(jìn)了醫(yī)保智能審核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為全面實(shí)時(shí)核查，一旦出現(xiàn) 亂開(kāi)處方 等過(guò)度醫(yī)療違規(guī)情況將第一時(shí)間 亮紅燈 。預(yù)計(jì)今年年底前，全省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都將使用這套醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。

醫(yī)保智能審核系統(tǒng)就像一個(gè) 篩子 ，每一單結(jié)算項(xiàng)目在支付費(fèi)用前都要先過(guò)一遍 篩 ，看有沒(méi)有不合理的成分。過(guò)去人工審單，一個(gè)是看不過(guò)來(lái)，另一個(gè)是容易看不仔細(xì)，借助系統(tǒng)可以做到對(duì)每一個(gè)單子的仔細(xì)審核。 省社保局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人說(shuō)。

對(duì)通過(guò)人工現(xiàn)場(chǎng)檢查或者系統(tǒng)非現(xiàn)場(chǎng)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面根據(jù)協(xié)議對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取拒付費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金等懲罰措施，另一方面對(duì)當(dāng)事的醫(yī)務(wù)人員采取扣分、警告或暫停社保服務(wù)資格等措施。

2013年海南省出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法，規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師要為參保人看病(急診、急救除外)，必須在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并簽訂服務(wù)協(xié)議，自覺(jué)接受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。截止2014年底，全省有8969名醫(yī)務(wù)人員在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，具備了社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)資格。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師實(shí)行積分動(dòng)態(tài)管理和年度考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為要扣分，扣分達(dá)到一定值就要暫停社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)資格。2014年，全省累計(jì)查處400余例社保服務(wù)醫(yī)師違反協(xié)議規(guī)定行為。

讓參保病人得到合理的診療，醫(yī)院獲取合理的利潤(rùn)，醫(yī)?；鸨３挚沙掷m(xù)運(yùn)行，這是我們的目標(biāo)。盡管這兩年我省醫(yī)保費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)保支出效益在提高，但是橫向比較我省人次均住院費(fèi)用還是偏高，下一步還要加大控費(fèi)力度，爭(zhēng)取醫(yī)療費(fèi)用支出更趨合理。 省社保局負(fù)責(zé)人說(shuō)。

總結(jié)，海南為了讓參保病人得到合理的診療，醫(yī)院獲取合理的利潤(rùn)，醫(yī)?；鸨３挚沙掷m(xù)運(yùn)行，控制次均費(fèi)用提高醫(yī)保基金支出效益；變革醫(yī)保付費(fèi)方式讓每一個(gè)參保病人都得到合理診療；加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管防范制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，將啟動(dòng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行控制。