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一、初期弊病
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險納入城鎮(zhèn)醫(yī)保管理以來，在醫(yī)保費(fèi)用的支付方式上，一直是因?yàn)槭芏c(diǎn)醫(yī)院為主的收費(fèi)和成本核算項目為基礎(chǔ)，普遍實(shí)行項目付費(fèi)結(jié)算，這種稚嫩的粗方式管理對醫(yī)保經(jīng)辦工作而言確屬無奈之舉。特別是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支不平衡、甚至支付大于收入時，抵御醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險相對脆弱，難以擔(dān)負(fù)起保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費(fèi)用支付的正常運(yùn)行。其原因一方面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹫魇漳昴暧腥笨冢h級財政供養(yǎng)人員財政配套資金不到位，多年來支付定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店墊付的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是靠寅吃卯糧來維持;另一方面是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用逐年報銷比率的提高，特殊慢性病人群的增大、慢性病種的范圍擴(kuò)大、門診醫(yī)藥費(fèi)的提高，都對給醫(yī)保費(fèi)用支付的壓力不斷加劇。對這種醫(yī)保付費(fèi)方式改革滯后的弊病嚴(yán)重影響到保支付風(fēng)險的加重。
二、醫(yī)保付費(fèi)方式改革的形勢所在
乘著我國全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的東風(fēng)，我國2009年醫(yī)保改革成績斐然。在大局方面，基本醫(yī)療保險從制度上覆蓋全民，城鎮(zhèn)參保人數(shù)突破4億人，在“走向全民醫(yī)?！钡牡缆飞线~出了關(guān)鍵性的第一步;關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員607萬名基本納入醫(yī)療保險，解決歷史遺留問題取得重大突破。在小局方面，我縣城鎮(zhèn)參保實(shí)現(xiàn)全覆蓋，參保人數(shù)達(dá)到24.9萬人，其中城鎮(zhèn)職工有3.5萬人，醫(yī)?；甬?dāng)年實(shí)現(xiàn)的總收入為4817萬元，總支出為3646萬元，基金使用率達(dá) 75.7﹪，不包括由次年支付的二次補(bǔ)償費(fèi)用。這種醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險的潛在開始顯現(xiàn)，形勢迫使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對付方式改革提上議事日程。在醫(yī)?；鹬Ц峨y以為繼的困難面前，于都醫(yī)保局于2014年伊始，下大力氣開展了對醫(yī)保付費(fèi)方式的探路，先后5次派人到南昌、贛州、興國縣學(xué)習(xí)取經(jīng)，于2014年底形成初步改革方案報縣政府審議，幾經(jīng)修改議稿，于2015年5月4日在縣政府第36次常務(wù)會議上研究通過，現(xiàn)已頒發(fā)從2015年1月1日起執(zhí)行。
三、對策和建議
1、實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)方式改革。要在總量控制下以定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)按人頭付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項目付費(fèi)等為輔的復(fù)合型職工醫(yī)療保險費(fèi)用支付管理。對單列統(tǒng)籌人員(含老紅軍離休干部、離休干部、建國初老工人、老紅軍遺孀、一至六級殘疾軍人)在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用采用按服務(wù)項目付費(fèi)的支付結(jié)算方式。
2、充分調(diào)動定點(diǎn)醫(yī)院支持改革的積極性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院支付城鎮(zhèn)職工在按人頭、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項目付費(fèi)后，要讓參保對象享受醫(yī)保待遇不變，醫(yī)療服務(wù)水平保障提高。在包干總額年度決算時，予以對低于定額基數(shù)結(jié)余部分80﹪歸醫(yī)院，20﹪留轉(zhuǎn)下年度使用。對超出定額基數(shù)10﹪之內(nèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦部門和醫(yī)院各承擔(dān)5﹪;超出定額基數(shù)10﹪以上部分和不符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，由醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)。
3、加強(qiáng)監(jiān)督與管理?？h人力資源和社會保障局、縣財政局和縣醫(yī)保局要建立健全對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，并將考核納入費(fèi)用結(jié)算掛鉤。醫(yī)保局要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和制約。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須按要求及時做好本醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接工作，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保職工患者的就醫(yī)信息，醫(yī)囑當(dāng)天及時上傳。
4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流。要由上級業(yè)務(wù)主管部門牽頭，組織橫向、縱向加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，不斷完善醫(yī)保付費(fèi)方式改革，提高醫(yī)保服務(wù)保障水平。
總之，我國實(shí)施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的任務(wù)十分繁重，要鞏固之前的改革成果，要為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)而努力探索。用今天的憂患意識，換來明天的醫(yī)保基金安全的目的是一致的。
綜上所述，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程。我國人口多，人均收入水平低，城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大，長期處于社會主義初級階段的基本國情，決定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項十分復(fù)雜艱巨的任務(wù)，是一個漸進(jìn)的過程，需要在明確方向和框架的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期艱苦努力和堅持不懈的探索，才能逐步建立符合我國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。因此，對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，既要堅定決心、抓緊推進(jìn)，又要精心組織、穩(wěn)步實(shí)施，確保改革順利進(jìn)行，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。
標(biāo)簽： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)保統(tǒng)籌統(tǒng)籌基金職工醫(yī)保保費(fèi)
