3月16日，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者獨家獲悉，即將在3月中下旬啟動的上海新農(nóng)合大病醫(yī)療保險，也將引入商業(yè)保險公司委托辦理的運營模式。

去年底，上海市相關(guān)部門對此開展一輪公開招投標(biāo)，中國人壽上海市分公司、平安養(yǎng)老險上海分公司獲得上海市城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合大病醫(yī)保的委托辦理報銷業(yè)務(wù)，中國人民財產(chǎn)保險上海分公司、中國太平洋人壽上海分公司則獲得上海市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的委托辦理報銷業(yè)務(wù)。

“當(dāng)時有12家保險公司獲得了參與招投標(biāo)的資格?！币晃恢槿耸客嘎叮赃x擇這四家保險公司，主要是看中它們在上海的營業(yè)網(wǎng)點分布比較廣，服務(wù)較好。

目前，中國人壽上海分公司與平安養(yǎng)老上海分公司分別在全市設(shè)立56個大病醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點。

知情人士指出，上海引入商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)保管理，一方面是希望保險公司的專業(yè)管理能力，為居民提供便捷快速的賠付服務(wù)，比如國壽上海分公司的平均結(jié)案日期為3.7個工作日，另一方面也是引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療管理，降低過度醫(yī)療帶來的額外報銷支出。

此次上海城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合大病醫(yī)保改革，與其他省市也有著諸多不同。上海主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等四類常見大病，按自費部分的50%進(jìn)行報銷賠付同時，還引入管理型醫(yī)療進(jìn)行控費。

一位保險公司人士透露，目前這項業(yè)務(wù)未必是創(chuàng)收項目，但眾多保險公司仍愿意參與其中，一是服務(wù)民生，二是通過了解這些大病的實際合理醫(yī)療費用開支，為布局健康險業(yè)務(wù)做鋪墊。

管理型醫(yī)療“控費”可達(dá)約5%

據(jù)上海相關(guān)部門測算，2015年，上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人群預(yù)計為260.7萬人。但是，要為他們引入商業(yè)保險公司提供大病醫(yī)保報銷服務(wù)，首先得突破政策限制。

在2012年國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后，上海保監(jiān)局與上海市相關(guān)部門進(jìn)行多次溝通協(xié)商，先后出臺《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》、《關(guān)于實施上海市城鎮(zhèn)居民大病保險有關(guān)事項的通知》等政策措施，明確采取公開招投標(biāo)的方式，向保險公司購買專業(yè)化的大病醫(yī)保報銷服務(wù)。

經(jīng)過公開招投標(biāo)，最終上述四家商業(yè)保險公司脫穎而出。

有業(yè)內(nèi)人士指出，政府相關(guān)部門此舉的主要意圖，是借助保險公司專業(yè)化理賠管理服務(wù)，大幅節(jié)省大病醫(yī)保的報銷開支。

上述知情人士透露，上海兩項大病醫(yī)?？此漆槍λ念惔蟛〗o予報銷，降低了賠付范圍，但其實這四類疾病發(fā)病率較高，今年9月大學(xué)生患有的血友病、再生障礙性貧血病癥也將納入城鎮(zhèn)居民大病保險報銷范疇。

此外，上海對這兩項大病醫(yī)保報銷采取額度上不封頂?shù)馁r付制度，甚至規(guī)定新農(nóng)合參保人員在經(jīng)過大病醫(yī)保報銷后，當(dāng)年自負(fù)額度仍超過1萬元的，還對超出部分再給予70%補(bǔ)償，但這項報銷費用封頂額設(shè)定為8萬元。

由于保障范圍及保額不低，因此上海大病醫(yī)保的賠付壓力較大，而真正為其起到控費作用的，是本次醫(yī)保改革所引入的“管理型醫(yī)療”。

對城鎮(zhèn)居民而言，管理型醫(yī)療主要采用社區(qū)定向轉(zhuǎn)診制度，即參保人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或社區(qū)家庭醫(yī)生)建立簽約服務(wù)關(guān)系，若參保人員因需要轉(zhuǎn)診，需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù)后，才能到二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。這種做法的好處，是緩解大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張同時，讓病人能通過預(yù)診了解自己所需的治療流程，避免不必要的過度醫(yī)療開支。

對新農(nóng)合居民，管理型醫(yī)療則體現(xiàn)在第三方機(jī)構(gòu)告知制度的建立，即由保險公司告知病人家屬相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式、可能的并發(fā)癥，以及預(yù)估醫(yī)療費用等，使家屬了解病情同時，知道相關(guān)的合理醫(yī)療支出費用，避免不合理的額外醫(yī)療支出。

“事實上，保險公司作為理賠機(jī)構(gòu)，自身也希望通過這種模式掌握合理的大病醫(yī)療開支，降低自身的不合理支出，間接為大病醫(yī)保實現(xiàn)了控費目標(biāo)?！币患冶ｋU公司人士指出。有保險公司根據(jù)以往商業(yè)醫(yī)療險賠付狀況精算模型，預(yù)估至少能幫大病醫(yī)保實現(xiàn)約5%的控費。

服務(wù)費總額不超440萬元

一位參與招投標(biāo)的保險公司高管介紹說，上海市相關(guān)部門并沒有給予中標(biāo)的四家保險公司相應(yīng)的大病醫(yī)保保費補(bǔ)貼，而是根據(jù)參保人員實際的報銷金額，給予相應(yīng)的賠付資金補(bǔ)貼。至于保險公司的主要業(yè)務(wù)收入，則是政府根據(jù)各家保險公司客戶服務(wù)數(shù)量、客戶滿意度以及賠付效率，對每家保險公司所支付的一定額度服務(wù)費用，但總額不超過440萬元。

“目前，多數(shù)保險公司內(nèi)部只要求服務(wù)費收入能夠覆蓋業(yè)務(wù)成本即可?！彼赋?，按照相關(guān)要求，保險公司要參與這兩項大病醫(yī)保報銷服務(wù)，需要招聘人員、對網(wǎng)點受理人員與理賠審核人員進(jìn)行培訓(xùn)、搭建居保受理網(wǎng)點、按醫(yī)保中心審核結(jié)算要求完成系統(tǒng)開發(fā)等，初期的資金投入動輒數(shù)百萬元。

保險公司之所以這么做，一個重要意圖就是完善健康險業(yè)務(wù)的醫(yī)療賠付開支估算流程。比如中國人壽上海分公司專門成立健康保險部，負(fù)責(zé)這兩個大病醫(yī)改項目運營管理。

在上述保險公司高管看來，居民對健康險業(yè)務(wù)的需求很高，但擺在各家保險公司面前的經(jīng)營難題，是不少醫(yī)院基于盈利需要，往往對患者采取過度醫(yī)療并增加醫(yī)療費用，保險公司醫(yī)療險賠付居高不下，令健康險業(yè)務(wù)遲遲難以實現(xiàn)盈利。

本次上海大病醫(yī)保的形式，采取了政府與保險公司合作共促醫(yī)保的新方式。將商業(yè)保險引入大病醫(yī)保，不僅提高了醫(yī)保的保障水平，并且有效的擴(kuò)大了保障范圍。