截至目前，天津市已有近300家醫(yī)院開始推行住院醫(yī)療費(fèi)實時上傳，實現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)實時監(jiān)控智能化審核制度模式。

針對本市住院實時監(jiān)控智能化審核工作推行情況，記者對天津市社會保險基金管理中心醫(yī)療保險結(jié)算中心李乃巖主任進(jìn)行了專訪。

隨著醫(yī)療保險制度的全面覆蓋，人工審核結(jié)算模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療保險管理的快速發(fā)展。以往，本市對住院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，都是對上一個住院周期的治療進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者痊愈出院后才對其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)察。

實行住院實時監(jiān)控智能審核，就是患者自住院當(dāng)天開始，每天、每筆醫(yī)療費(fèi)都會實時上傳，醫(yī)保審核人員能從監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)問題，防止多開藥或“過度醫(yī)療”等現(xiàn)象的發(fā)生。

“天津市啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險至今已十多年，回顧醫(yī)療審核支付的歷程，門診醫(yī)療費(fèi)實現(xiàn)了從參保人員墊付費(fèi)用、所在單位整體申報、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工審核、支付費(fèi)用單位代發(fā)到醫(yī)療費(fèi)實時上傳即時結(jié)算、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)清算的轉(zhuǎn)變，已走上智能化審核支付之路。而住院醫(yī)療費(fèi)一直采用參保人員出院后結(jié)算、費(fèi)用整體上傳、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人工審核的支付模式。

這一模式存在審核效率低下、工作人員壓力大、支付標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致等弊端。為此，本市借鑒全國其他省市的已有做法，結(jié)合本市醫(yī)保門診實時監(jiān)控的成功經(jīng)驗，探索建立了天津市住院醫(yī)療費(fèi)實時監(jiān)控智能化審核制度模式。

2012年年底，天津市社保中心確定天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院等9家定點(diǎn)醫(yī)院作為試點(diǎn)，先期運(yùn)行住院醫(yī)療費(fèi)實時上傳智能化審核的模式。目前試點(diǎn)整體運(yùn)行良好，今年已在全市近300家醫(yī)院推行。”李乃巖主任向記者介紹。

經(jīng)過在試點(diǎn)醫(yī)院的初步試行，本市住院實時監(jiān)控智能化審核系統(tǒng)建立起了信息傳輸、實時監(jiān)控、智能審核、重點(diǎn)審核的總體框架。

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)終端在醫(yī)囑確認(rèn)執(zhí)行后將參?；颊叩淖≡嘿M(fèi)用信息上傳至醫(yī)保支付系統(tǒng)，由社保中心端系統(tǒng)自動歸集費(fèi)用明細(xì)?；颊叱鲈汉筢t(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療費(fèi)匯總后上傳最終明細(xì)，軟件系統(tǒng)對實時傳輸?shù)馁M(fèi)用明細(xì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院匯總后的項目明細(xì)進(jìn)行對比。

智能化審核系統(tǒng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時上傳的費(fèi)用信息進(jìn)行監(jiān)控，對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，如不屬于醫(yī)保支付范圍的診療項目費(fèi)用明細(xì)、同一患者出院7日內(nèi)再次以同一病種入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室等可疑問題的費(fèi)用明細(xì)做標(biāo)識提示重點(diǎn)審核；對于申報的病種和項目在“三目”范圍內(nèi)，但按照自費(fèi)項目申報的，由系統(tǒng)自動提示并做重點(diǎn)審核標(biāo)識，由監(jiān)控人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和核實。

由軟件審核系統(tǒng)將住院醫(yī)療費(fèi)審核支付規(guī)范、藥品處方集、“三目”限定癥、衛(wèi)生行政主管部門各項規(guī)章制度如抗菌素應(yīng)用指南、藥品應(yīng)用時限等制成規(guī)范化程序，將比對后的醫(yī)療費(fèi)納入智能審核系統(tǒng)，不符合限定條件的費(fèi)用明細(xì)，系統(tǒng)予以自動拒付，對可疑費(fèi)用明細(xì)做標(biāo)識，提示審核人員做重點(diǎn)審核。

對于系統(tǒng)做重點(diǎn)審核標(biāo)識的費(fèi)用明細(xì)，納入重點(diǎn)審核范疇，由審核人員做重點(diǎn)審核。