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如果說(shuō)醫(yī)改是給現(xiàn)有醫(yī)療體制動(dòng)場(chǎng)大手術(shù)，那么公立醫(yī)院改革則是將手術(shù)刀伸向了這場(chǎng)大手術(shù)的 要害 。作為目前看病需求仍然最大的公立醫(yī)院，如不切斷 利益鏈 ，讓其性質(zhì)真正回歸公益，大部分的 看病難、看病貴 問(wèn)題便得不到根本解決。
近兩年，全國(guó)311個(gè)縣的縣級(jí)公立醫(yī)院成了這一改革的先行者，我省也有13個(gè)縣的縣級(jí)公立醫(yī)院參與其中。醫(yī)改者們坦言，縣級(jí)公立醫(yī)院改革效果已經(jīng)顯現(xiàn)，但要 趟 過(guò)深水，需謀略，更需決心。
看得見(jiàn)的成效
醫(yī)改以前，蘆溪縣上埠鎮(zhèn)的何大爺在縣人民醫(yī)院看病，開(kāi)一盒阿司匹林腸溶片需要花費(fèi)17元，現(xiàn)在只需要14.5元。下調(diào)的15%的藥品價(jià)格，便是取消藥品加成的結(jié)果。
在縣級(jí)公立醫(yī)院改革中，取消藥品加成是個(gè) 重頭戲 ，其重就重在此舉讓醫(yī)院及醫(yī)生很難再打藥的主意。改革要求，試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院，所有藥品(中藥飲片除外)實(shí)行零差率銷售。與此同時(shí)，降低藥品金額占業(yè)務(wù)總收入的比重，原則上各縣人民醫(yī)院不超過(guò)40%、各縣中醫(yī)院不超過(guò)50%。
醫(yī)院不能再想著靠藥賺錢。 11月26日，新建縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)胡德象坦言。據(jù)他介紹，從去年7月正式開(kāi)始試點(diǎn)，截至今年6月，醫(yī)院共給患者讓利5712.72萬(wàn)元藥品加成費(fèi)用。
除了蘆溪縣的何大爺，全省參與試點(diǎn)的13個(gè)縣的患者都享受到了改革帶來(lái)的藥價(jià)讓利。
據(jù)了解，與藥價(jià)一起下調(diào)的還有醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備檢查價(jià)格，按照要求，醫(yī)療檢查價(jià)格應(yīng)下調(diào)5%。
改革地患者看病更便宜了是毋庸置疑的。另一個(gè)成效是，新的補(bǔ)償機(jī)制 倒逼 醫(yī)院管理者將發(fā)展思路轉(zhuǎn)向控制費(fèi)用，提升服務(wù)。新的補(bǔ)償機(jī)制，即醫(yī)院讓利出的15%的藥品利潤(rùn)，由政府補(bǔ)助和提高服務(wù)收費(fèi)來(lái)補(bǔ)償，其中20%由財(cái)政補(bǔ)助，省、縣(市)按8∶2分擔(dān)，80%通過(guò)調(diào)整掛號(hào)、診查、治療、手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)收費(fèi)價(jià)格來(lái)消化，價(jià)格提升的費(fèi)用不由患者自行承擔(dān)，可通過(guò)醫(yī)保基金報(bào)銷。
改革之后，只有提供更好的服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)，留住越來(lái)越多病人，醫(yī)院效益才會(huì)更好。 蘆溪縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)劉建萍說(shuō)。的確，在這一方面，蘆溪縣人民醫(yī)院可謂最有發(fā)言權(quán)，也因此成為我省的醫(yī)改典型。早在2009年新醫(yī)改開(kāi)始之初，蘆溪縣人民醫(yī)院就取消了藥品加成，在控制費(fèi)用和提高服務(wù)上已經(jīng)形成了一套 自有體系 。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，近5年來(lái)，該院藥占比從原來(lái)的43.34%降到了37.54%，合理用藥率達(dá)99%，門診和住院均次費(fèi)用一直控制在130元和2800元之內(nèi)，遠(yuǎn)低于全國(guó)同類醫(yī)院平均水平。費(fèi)用控制更合理，病人看病更便宜，越來(lái)越多患者也就愿意留在醫(yī)院治療。2013年，該院門急診人次達(dá)到了約11.5萬(wàn)，較 2009年增加了54%。從2011年開(kāi)始，醫(yī)院醫(yī)生的平均年收入也在逐年增長(zhǎng)，如今科室業(yè)務(wù)骨干的年收入可以達(dá)到6萬(wàn)多元。5年的努力，讓病人對(duì)蘆溪縣人民醫(yī)院的滿意度達(dá)到96%，無(wú)一起醫(yī)鬧事件發(fā)生。
看不見(jiàn)的付出
藥價(jià)下降、服務(wù)提升是患者看得見(jiàn)的，但醫(yī)改者們的投入、付出并不那么顯而易見(jiàn)，卻實(shí)實(shí)在在存在并影響著改革效果。
發(fā)完基本工資，就想著怎么從病人身上賺點(diǎn)錢，再多發(fā)點(diǎn)獎(jiǎng)金。 一位縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在一次會(huì)議上曾如是表示。據(jù)了解，負(fù)債累累、病人很少、勉強(qiáng)維持運(yùn)轉(zhuǎn)曾是不少縣級(jí)公立醫(yī)院的常態(tài)。
本來(lái)就缺錢，改革還要取消15%的藥品加成利潤(rùn)，如果沒(méi)有財(cái)政投入補(bǔ)償，這樣的舉措是不現(xiàn)實(shí)的。 省衛(wèi)計(jì)委體改處有關(guān)人士直言，既然 動(dòng) 的是 利益鏈 ，資金的投入首當(dāng)其沖。省、縣(市)按8∶2分擔(dān)補(bǔ)償加成利潤(rùn)的20%，通過(guò)調(diào)整掛服務(wù)收費(fèi)價(jià)格來(lái)補(bǔ)償?shù)?0%則需醫(yī)保基金承擔(dān)，就是一筆資金投入。
在此基礎(chǔ)上，為盡可能減輕醫(yī)院醫(yī)療改革的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有些試點(diǎn)縣還拿出額外配套財(cái)政支持，這又是一筆投入。
從去年7月開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，新建縣就將公立醫(yī)院在職人員工資由部分 承包 變?yōu)槿?承包 。截至今年6月，該縣為此共增加財(cái)政補(bǔ)助602.96萬(wàn)元。今年，新建縣財(cái)政預(yù)算又專門列支了400萬(wàn)元用于設(shè)備購(gòu)置，同時(shí)安排了30萬(wàn)元用于緊急救治、救災(zāi)及300萬(wàn)銀行貸款利息政府貼息專項(xiàng)資金。
醫(yī)改形勢(shì)之下，醫(yī)院的醫(yī)改參與者也在放棄，或者說(shuō)不得不放棄一些自身利益。 取消藥品加成之前，藥品利潤(rùn)是自己的，嚴(yán)格控費(fèi)就是自己堵自己的 錢途 ，醫(yī)藥綁在一起，一些灰色利益就有機(jī)可乘。 一位業(yè)內(nèi)人士不避諱地直言，當(dāng)藥品加成取消，藥品通過(guò)政府統(tǒng)一平臺(tái)采購(gòu)， 灰色利益 很難生存。
觸及利益的改革，必定還需要參與者扛得了 得罪人 的包袱。蘆溪縣人民醫(yī)院質(zhì)控科科長(zhǎng)黎和林就曾將這個(gè)包袱背了很長(zhǎng)一段時(shí)間。
11月25日，黎和林在辦公室拿出一份最新出爐的《蘆溪縣人民醫(yī)院2014年10月份質(zhì)控監(jiān)察通報(bào)》。這份厚厚的質(zhì)控監(jiān)察通報(bào)材料幾乎覆蓋了醫(yī)院人員所有的日常工作，監(jiān)察項(xiàng)目中，制度落實(shí)遵守、病歷運(yùn)行歸檔、醫(yī)療安全、合理用藥、后勤保障、財(cái)務(wù)管理落實(shí)等內(nèi)容一應(yīng)俱全，哪個(gè)人員在哪個(gè)項(xiàng)目上沒(méi)有做好都會(huì)被毫不留情地予以通報(bào)并扣分。 你看上面，有護(hù)士指甲長(zhǎng)未修剪，按照規(guī)定要被扣2分，有個(gè)科室?guī)滋旖唤影辔醋鲇涗洷话l(fā)現(xiàn)，扣了8分。每個(gè)月我們要統(tǒng)計(jì)出用藥量排名前10的品種，然后又要找出使用這些藥最多的5名醫(yī)生。這些醫(yī)生會(huì)被找來(lái)談話，除非他們能給出合理的原因，否則被視為亂用藥是要扣分的。 黎和林說(shuō)。
據(jù)介紹，該院從2009年就開(kāi)始圍繞醫(yī)療質(zhì)量控制制訂醫(yī)院、科室、個(gè)人績(jī)效考核管理辦法，并不斷調(diào)整完善，要求臨床科室進(jìn)行二次績(jī)效工資分配，重點(diǎn)向臨床一線、科技含量高的崗位和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的個(gè)人傾斜，實(shí)行打分制，每一分值5元，得分情況與職工收入都緊密掛鉤。這也是黎和林說(shuō)的 得罪人 的原因。 實(shí)行之初，每天都有人來(lái)科里 上訴 ，我遭受了不少白眼。 不過(guò)，經(jīng)過(guò)幾年運(yùn)行，醫(yī)院進(jìn)入了良性發(fā)展。
現(xiàn)在開(kāi)藥、開(kāi)檢查單，都得小心翼翼，檢查前要告知患者，要遵循用藥指征，稍不留神觸碰 紅線 就會(huì)被扣分，曾經(jīng)有醫(yī)生一個(gè)月被扣了1000多元。 該院內(nèi)三科主任章新宇坦言。黎和林也感受到了精細(xì)管理帶來(lái)的變化， 大家的工作越來(lái)越規(guī)范，以前曾有醫(yī)生一個(gè)月被扣幾十分，現(xiàn)在扣10分以上的已經(jīng)很少見(jiàn)了。這是醫(yī)院管理者勇于改革、敢于承擔(dān)的結(jié)果。
前進(jìn)中的探索
時(shí)間倒回至2012年9月底，省政府辦公廳印發(fā)的《江西省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》拉開(kāi)了我省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的序幕。意見(jiàn)中，建立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制、建立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制、建立醫(yī)院收入分配激勵(lì)新機(jī)制、建立醫(yī)院收入分配激勵(lì)新機(jī)制作為四個(gè)工作目標(biāo)被提出。
經(jīng)過(guò)前期準(zhǔn)備，2013年，13個(gè)試點(diǎn)縣紛紛正式進(jìn)入角色。如今一年多時(shí)間過(guò)去，一個(gè)摒除了 以藥養(yǎng)醫(yī) 的補(bǔ)償新機(jī)制已在各個(gè)試點(diǎn)縣建立。在試點(diǎn)縣患者的看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕的同時(shí)，試點(diǎn)縣的縣域內(nèi)就診率都得到提高，有些縣已經(jīng)達(dá)到90%。
盡管如此，在縣級(jí)公立醫(yī)院改革路上，醫(yī)改者們的一個(gè)共同感受是，還有許多難關(guān)要過(guò)，只有探索建立起一個(gè)能夠調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的合理的人事、收入分配激勵(lì)機(jī)制才算真正啃下了一塊 大骨頭 。
取消藥品加成后，醫(yī)務(wù)人員中又出現(xiàn)吃大鍋飯的跡象 、 建立科學(xué)、合理，大家都能接受的收入分配機(jī)制沒(méi)有那么容易，大家有時(shí)也有 你看看我，我看看你 的觀望心態(tài) 、 醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)性的大工程，政府、各有關(guān)部門、醫(yī)院要齊心配合才能收獲好的效果，這其中還需要患者的理解 、 醫(yī)改畢竟?fàn)可娴睦嫣?，突破需要決策者有勇有謀有擔(dān)當(dāng) 關(guān)于今后要走的路，醫(yī)改者們有彷徨，有期望。
盡管如此，在踏入深水區(qū)的路上，還是有越來(lái)越多醫(yī)改者選擇勇敢探索前行。新建縣就已邀請(qǐng)上海一家醫(yī)院管理公司幫助推進(jìn)收入分配制度改革，目前正在進(jìn)入實(shí)施階段。其目標(biāo)很明確，希望結(jié)束原來(lái)由財(cái)政直接打卡支付個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的模式，實(shí)現(xiàn)以勞定酬、優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得、少勞少得。將個(gè)人考核與所在科室團(tuán)隊(duì)捆綁在一起，將考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效工資全面掛鉤，按考核結(jié)果合理拉開(kāi)人與人之間的差距，也真正體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。
記者獲悉，省衛(wèi)計(jì)委正在研究探索福建三明醫(yī)改模式在我省試行的可能性。三明醫(yī)改模式徹底切斷了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生與藥品利益、檢查費(fèi)用、診療費(fèi)用的關(guān)系，參考國(guó)際上醫(yī)生收入高于一般平均收入3至5倍的通常慣例，實(shí)行年薪制。
破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制 。于都縣人民醫(yī)院門診大樓門口最新掛出了這樣一條宣傳標(biāo)語(yǔ)。今年，包括于都縣在內(nèi)，我省又有瑞金市、橫峰縣等9個(gè)縣(市)被列為全國(guó)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣。新余市也被國(guó)家列為全國(guó)第二批17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市之一，成為我省目前唯一的城市公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，新余市的 入圍 ，意味著我省公立醫(yī)院改革的觸角已經(jīng)伸向了市級(jí)醫(yī)院。
標(biāo)簽： 改革
