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市醫(yī)保局醫(yī)保科科長李佑生介紹，為切實維護參保人員利益，我市今年出臺了《關于調整醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理考核評分辦法的通知》（以下簡稱《通知》?！锻ㄖ氛{整了醫(yī)療機構考核辦法，將重復住院率、次均費用增長率等納入指標考核范圍，加大日常醫(yī)保稽查力度，落實醫(yī)保服務醫(yī)師積分制考核，進一步規(guī)范醫(yī)師的服務行為。
李佑生告訴記者，我市原來實施的醫(yī)保政策是：市醫(yī)保局與定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療保險醫(yī)療服務協(xié)議書，對醫(yī)保醫(yī)師以醫(yī)謀私、通過不良手段獲取非法利益、嚴重侵害參保人權益等行為，對醫(yī)院進行量化扣分。從去年開始，我市對醫(yī)院的監(jiān)管延伸到了對醫(yī)師的監(jiān)管，對取得醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師實行積分制管理。這樣一來，不僅規(guī)范了醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為，還增強了定點醫(yī)療機構自覺遵守醫(yī)保政策的意識。《通知》規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師如果在5年內(nèi)兩次被扣除年度全部積分，兩年內(nèi)將不再授予醫(yī)保醫(yī)師資格，醫(yī)保醫(yī)師的服務質量將與其工資待遇、職稱評比掛鉤。
市醫(yī)保局紀委書記劉建勝說，按照省里的統(tǒng)一部署，我市目前正在建立開發(fā)本地醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)控中心系統(tǒng)。監(jiān)控中心建成后，將對所有醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為，進行實時監(jiān)控，并在部分縣市同步實施。
《暫行辦法》所稱社會保險服務醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構登記備案的醫(yī)務人員。在協(xié)議期間，對社保 服務醫(yī)師考核實行違規(guī)行為積分累計制度。社會保險服務醫(yī)師每年度初始積分為10分。一個自然年度內(nèi)，累計扣5分以上的（含5分），視情節(jié)給予警告、通報批 評和下達限期整改通知書；累計扣滿5分以上、7分以下（含7分）的，暫停社保服務醫(yī)師服務資格3個月；累計扣分7分以上、9分以下（含9分），暫停社保服 務醫(yī)師服務資格6個月；累計扣分滿10分的，暫停社保服務醫(yī)師服務資格1年。《暫行辦法》將違規(guī)扣分分為10分、3分、1分3個級 別。其中，通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名頂替住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療、工傷、生育保險基金；為參保人員提供虛假證明材料，串通 他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)，套取醫(yī)療、工傷、生育保險基金；搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內(nèi)藥品等行為， 將被扣除10分。
