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據(jù)了解，大地保險(xiǎn)公司是我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的承保單位，目前除西藏以外在全國(guó)各省、市、縣一級(jí)均有分支機(jī)構(gòu)和營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)。屆時(shí)，對(duì)相關(guān)疑似第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查、稽核工作將在大地保險(xiǎn)公司各網(wǎng)點(diǎn)、分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并將調(diào)查情況及時(shí)反饋到合署辦公點(diǎn)，以便確認(rèn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，如屬于交通事故等第三方責(zé)任，且第三方責(zé)任人已經(jīng)履行相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的給付（賠付）義務(wù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不再支付，避免參保人重復(fù)享受待遇。
截止目前，從2013年11月以來(lái)積壓的疑難市外住院外傷醫(yī)保病人達(dá)74人次，因參保人在市外住院距離較遠(yuǎn)、時(shí)間較長(zhǎng)等情況，不實(shí)地調(diào)查、稽核無(wú)法判斷其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況的來(lái)龍去脈，涉及所用醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)155萬(wàn)元左右，個(gè)人最高費(fèi)用達(dá)16萬(wàn)元。而通過(guò)上述方式創(chuàng)新，商業(yè)保險(xiǎn)公司將被賦予獨(dú)立第三方的身份，對(duì)相關(guān)人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查取證，此舉將有助于打破行政區(qū)劃“壁壘”，進(jìn)一步提高醫(yī)保稽核工作效率，防止基金跑冒滴漏，切實(shí)為基金安全把好“出口關(guān)”。
強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。根據(jù)政策調(diào)整和經(jīng)辦工作需要，結(jié)合往年考核結(jié)果，對(duì)兩定單位服務(wù)協(xié)議進(jìn)行了修改完善，明確了違規(guī)與否的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化了醫(yī)療服務(wù)環(huán) 節(jié)的監(jiān)管舉措，對(duì)各項(xiàng)數(shù)值指標(biāo)進(jìn)行了量化。如：對(duì)城鎮(zhèn)居民門(mén)診用藥量進(jìn)行了限定，避免了大處方現(xiàn)象；對(duì)醫(yī)院違規(guī)掛床行為進(jìn)行了界定并制定相應(yīng)的處罰措施 等。完善后的服務(wù)協(xié)議更完整、更符合實(shí)際，更具操作性，使定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)工作有規(guī)可依、監(jiān)管稽查有章可究、考核獎(jiǎng)懲有據(jù)可循，從而達(dá)到規(guī)范運(yùn)行的目的。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
