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4月2日,聽說濟(jì)南市職工醫(yī)保實(shí)行新政策,普通門診看病也能報銷了,家住甸柳一區(qū)的78歲老黨員劉春生豎起大拇指,“不單是門規(guī)病種,所有門診都能報銷,這樣才公平合理?！?
2002年,濟(jì)南市職工醫(yī)療保險政策規(guī)定,5種門診規(guī)定病種可享受醫(yī)保門診報銷待遇。當(dāng)時曾有人建議劉春生去醫(yī)院申請門規(guī),但劉春生認(rèn)為自己身體好,不生病,沒有必要去辦理門規(guī)。10多年過去,劉春生身邊越來越多的老伙伴申請了門規(guī)。而為減輕部分門診慢性病人個人負(fù)擔(dān)過重的問題,濟(jì)南市門規(guī)病種也由最初的5種,經(jīng)過4次調(diào)整,擴(kuò)大到35種54個疾病。因?yàn)闆]有辦理門規(guī),去年8月的一場病,讓劉春生對醫(yī)保門規(guī)有了不一樣的體會?！叭メt(yī)院檢查了兩三次,驗(yàn)血、彩超、膀胱鏡這些檢查的費(fèi)用花了3000多。我沒有住院,這3000多元都是門診的費(fèi)用,因?yàn)槲覜]辦門規(guī),所以都不報銷?！眲⒋荷芤苫?“為啥只有35種門規(guī)病種可以報銷,這就有不公平不合理的地方。”
而4月1日正式實(shí)施的《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱《辦法》)打破了濟(jì)南延續(xù)12年的職工醫(yī)保政策,將普通門診納入統(tǒng)籌。這意味著參保人用于普通門診的醫(yī)療費(fèi)都納入統(tǒng)籌報銷范圍,醫(yī)保待遇擴(kuò)大到了全體參保人員,所有疾病也都納入了統(tǒng)籌支付范圍。有行業(yè)內(nèi)人士將此舉稱為濟(jì)南職工醫(yī)保的“歷史性變革”,而這也解開了劉春生認(rèn)為不公平的疑惑?！斑^去有些人病情還不重,也要抱著試一試的心態(tài)去‘?dāng)D門規(guī)’。但醫(yī)保報銷是保需求的,現(xiàn)在所有病種都納入統(tǒng)籌,不再有病種差別,促進(jìn)了社會公平?！?
實(shí)行門診統(tǒng)籌,參保人不用再為了報銷去“擠門規(guī)”。而通過制定普通門診報銷的起付線,濟(jì)南市也在引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)社區(qū),大病去醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣?！掇k法》規(guī)定,參保人全年在門診上診療發(fā)生的起付線以上、最高限額以下的費(fèi)用都能按政策、按一定比例報銷。一個醫(yī)療年度內(nèi),市三級(含部隊三級,下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1200元,二級及一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元,定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為400元。起付線以上、最高支付限額以下的門診診療費(fèi)用,市三級、二級及一級和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報銷比例分別為35%、55%和60%。起付線金額與報銷比例的不同,目的就在于正確引導(dǎo)病人合理就醫(yī),像感冒、發(fā)燒一類的小病,參保人在社區(qū)衛(wèi)生院就能看,就沒有必要都去擠到大醫(yī)院看。
按照規(guī)定,門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個人繳費(fèi)共同承擔(dān),其中個人繳費(fèi)部分按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,同時大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。實(shí)行門診統(tǒng)籌后,普通參保人每個月多交14元,年內(nèi)普通門診最高支付限額為2400元。對于原有的35種門規(guī),濟(jì)南市取消了12個費(fèi)用相對較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)病種,將門規(guī)的主要功能設(shè)定為解決一些特殊病、“重病”門診看病報銷問題。
《辦法》同時提高了住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額,將職工基本醫(yī)療保險基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元,加上大額救助金的保障額度20萬,濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到44萬元,更好保證了大病患者的醫(yī)療需求。
“新實(shí)施的濟(jì)南職工醫(yī)保政策,更加注重公平,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇普惠。同時在大病治療、保障低收入者權(quán)益和引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)方面作了很多有益探索。”濟(jì)南市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說,提高醫(yī)保最高支付限額,個人賬戶“保底封頂”以及加大對違規(guī)騙保行為的處罰力度,都讓職工醫(yī)保政策更加體現(xiàn)“保急診、保大病、公平普惠”的原則,在提高濟(jì)南市醫(yī)療保障水平的同時,促進(jìn)了社會公平。
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《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險辦法》自4月1日正式頒布實(shí)施。這些新政策的實(shí)施對全市183萬參保職工將帶來哪些變化呢?為便于廣大參保職工更好地了解相關(guān)規(guī)定,市人力資源和社會保障局對有關(guān)問題作了逐一解讀。
變化一:普通門診看病將能報銷了,每月多交14元全年門診看病最高能報銷2400元。
變化二:門規(guī)病種減少了,取消的12個病種實(shí)行“老人老辦法”。
變化三:退休人員個人賬戶金有“保底”了,已經(jīng)超過“封頂線”的保持原劃賬金額不變。
變化四:最高支付限額提高了,一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高達(dá)44萬元。
變化五:醫(yī)療保險年度改變了,與自然年度保持一致。
變化六:異地結(jié)算的流程調(diào)整了,參保人所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的,可實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。
變化七:違規(guī)行為細(xì)化明確了,處罰力度進(jìn)一步加大。
從4月1日起，按照每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集普通門診統(tǒng)籌資金，大額醫(yī)療費(fèi)救助金由每月4元提高至每月8元。這里也提醒各位，提醒未建立個人賬戶的參保人（主要是按5.5%的比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員），要在個人銀行卡中存足資金，以免因資金不足扣款失敗，給自己帶來補(bǔ)繳或影響待遇享受等不必要的麻煩。
參保人濟(jì)南職工醫(yī)保實(shí)行新政;老黨員豎起大拇指夸贊
2016-11-01 08:00:12
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