保險資金到位情況、地方基本醫(yī)療政策、政府對醫(yī)療機構(gòu)的管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素的影響也成為了評估風險管控的難點之一。

“城鄉(xiāng)居民大病保險”的落實進程又向前跨進了一大步。9月19日，中國保監(jiān)會召開工作會議，就《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以 下簡稱《指導(dǎo)意見》)的落實辦法和下一步工作安排做出部署。受監(jiān)管部門推動影響，廣大城鄉(xiāng)居民有望盡快享受到這一新政策的保障。

險企“請命”承保

在此之前，商業(yè)保險機構(gòu)對于大病保險新政的表態(tài)有些保守，一方面表示會積極配合，另一方面，商業(yè)保險機構(gòu)對運營中的盈利和風險問題仍存疑慮。不過，在9月19日的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上，有保險公司依然表達了承保的強烈意愿。

中國人壽保險股份有限公司總裁萬峰便表示稱，中國人壽有意愿，也有能力參與城鄉(xiāng)大病保險業(yè)務(wù)。

據(jù)介紹，中國人壽已先后探索出“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽模式”、“鄭州模式”等多個典型的商業(yè)保險參與社會保障的模式。截至2012年8月，中國人 壽已經(jīng)在河南、廣東、江蘇等17個省，167個縣市區(qū)開展了醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其中經(jīng)辦新農(nóng)合90家，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險45家，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助25家，城鎮(zhèn) 基本醫(yī)療保險6家。從2004年到2011年，該公司累計服務(wù)參保人員1.81億人，共為9118萬人次提供醫(yī)療費用支付服務(wù)，支付金額達到156.3億 元。

此外，中國人保健康公司總裁李玉泉建議，基于大病醫(yī)療保險參保主體多，風險因素十分復(fù)雜的特點，可以對單純進行事后報銷費用的傳統(tǒng)做法加以改變，嘗試實行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查的“三位一體”新機制。

嚴把準入關(guān)

值得注意的是，保監(jiān)會主席項俊波在會上表示，要嚴把市場準入關(guān)，進一步明確承辦大病保險的準入條件，嚴格按照相關(guān)標準從嚴把關(guān)，決不能一哄而上，要成熟一個，通過一個；成熟一批，通過一批，對審核通過的保險公司，及時公布名單及相關(guān)信息。

項俊波還對商業(yè)保險機構(gòu)提出了承保建議，他認為，對城鄉(xiāng)居民大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)要量力而行，要對自己的專業(yè)化水平和風險管控能力有清醒的認 識和客觀的評估，承辦公司要將大病保險并入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，做好長期經(jīng)營的打算，確保做一個項目成功一個，爭取把每一個項目都做成精品。

除考慮自身承保能力外，承保后的運營成本和風險控制問題一直都是保險公司比較擔心的問題。項俊波對此問題明確表示，降低運營成本，是我們可以為保險公司做的。

項俊波強調(diào)，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。大病保險要引入市場機制，通過 競爭降低承辦費用和管理成本。保監(jiān)會將適當減免監(jiān)管費、保險保障基金，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定 價、審慎定價原則，合理設(shè)定利潤上限，并建立風險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進行調(diào)劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合 理的利益激勵和約束機制,保障大病保險制度可持續(xù)運行。

此外，他還提示，與政府機構(gòu)的密切配合，因地制宜地制定承保方案也是實現(xiàn)“保本微利”的重要環(huán)節(jié)。保險公司要積極與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)溝通聯(lián)系，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)進行信息交換和輸出。

方案不限定

由于《指導(dǎo)意見》中提出，各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團在國家確定的原則下,結(jié)合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng) 新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。因此，從新政策出臺之日起，外界便一直對 大病保險的方案選擇頗為關(guān)注，以往試行過程中不同地區(qū)所采用的“按比例支付但上不封頂”的方式與“按病種支付”的方式很容易讓人想到未來大面積實施的結(jié)果 會造成地區(qū)間的不平衡。

不過，衛(wèi)生部官員近日在接受《國際金融報》記者采訪時指出，目前并沒有限定要求采取哪種固定的方式，但從本質(zhì)上來講，并沒有太大區(qū)別?！敖K太 倉的經(jīng)驗實際上是蠻好的，這次六部委制定的文件也是充分借鑒了他們的經(jīng)驗，但是一些具體的操作工作，可能各個省還不太一樣。上不封頂?shù)姆绞?，對一些?jīng)濟不 是特別發(fā)達的地區(qū)，可能會做不到，因為籌資水平才兩三百元，完全沒有限定的話，就透支了，就不能維持運轉(zhuǎn)了?！?/p>

具體到大病保險保費所占醫(yī)保結(jié)余資金的比例，該官員告訴記者：“各地的情況不太一樣，我估計大概要在5%至10%左右，但是沒有提明確的要求，因為各地的情況真的是不一樣。目前總體來說，還是個試點，到底怎么做，要通過試點去探索，然后去完善它。”