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根據(jù)新政策，與直接前往大醫(yī)院看病相比，今后職工醫(yī)保參保人先去社區(qū)基層醫(yī)院看病再轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，其報銷待遇差距將達(dá)10%。同時，參保人在社區(qū)基層醫(yī)院就診，可享受的醫(yī)保報銷比例也由75%調(diào)高至80%。
變化1：到社區(qū)醫(yī)院治病 報銷比例提高至80%
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，為進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)療待遇，加強(qiáng)社會醫(yī)療保險普通門診和門診特定項(xiàng)目的管理，進(jìn)一步擴(kuò)大門診特定項(xiàng)目范圍，積極配合衛(wèi)生部門建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療制度，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)院就醫(yī)，有必要對現(xiàn)行的職工社會醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策文件進(jìn)行修訂，并對社會醫(yī)療保險門診特定項(xiàng)目文件進(jìn)行整合和完善。
為進(jìn)一步引導(dǎo)參保人員普通疾病到基層醫(yī)院就醫(yī)，征求意見稿明確，將統(tǒng)籌基金對參保人員到基層醫(yī)院的支付比例從原來的75%提高到80%，使之與其他定點(diǎn)醫(yī)院支付比例差距達(dá)到35%，加上醫(yī)療保險實(shí)施國家基本藥物制度，統(tǒng)籌基金對參保人員使用基本藥物的基層醫(yī)院與其他醫(yī)院支付比例的實(shí)際差距將超過40%。
目前，為了方便參保人門診就醫(yī)，廣州推出了醫(yī)保普通門診待遇。職工醫(yī)保參保人可選擇“一大一小”兩家醫(yī)院進(jìn)行門診治療，并享受大醫(yī)院50%，基層(社區(qū))醫(yī)院75%的報銷比例，每月報銷上限為300元。
但現(xiàn)實(shí)生活中，生病了首先往往大醫(yī)院跑，仍是不少參保人的首選。記者走訪了解到，在門診統(tǒng)籌中可選的“一大一小”醫(yī)院中，大多數(shù)參保人僅選擇了“大醫(yī)院”的定點(diǎn)，而忽略了社區(qū)基層醫(yī)院的定點(diǎn)，很多參保人甚至連臨近的社區(qū)醫(yī)院在哪里都“蒙查查”。
為逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診，征求意見稿將參保人員進(jìn)行非?？频钠胀ㄩT診就醫(yī)限定在定點(diǎn)基層醫(yī)院，對于參保人員根據(jù)病情需要進(jìn)行的?？浦委熑栽试S到選定的其他醫(yī)院或指定的專科醫(yī)院。
同時，規(guī)定參保人員應(yīng)當(dāng)選擇1家定點(diǎn)基層醫(yī)院作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院，在此基礎(chǔ)上才可以再選擇1家其他定點(diǎn)醫(yī)院作為其普通門診?？凭歪t(yī)的選定醫(yī)院，從而促進(jìn)參保人員辦理定點(diǎn)基層醫(yī)院醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)。
變化2：是否先去社區(qū)轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn) 待遇相差10%
根據(jù)新政策，參保職工今后的門診選點(diǎn)仍維持在“一大一小”兩家醫(yī)院。但為進(jìn)一步“給力”基層首診，征求意見稿對“一大一小”進(jìn)行了更為嚴(yán)格的規(guī)范要求。
征求意見稿將參保人員進(jìn)行非?？频钠胀ㄩT診就醫(yī)限定在定點(diǎn)基層醫(yī)院，對于參保人員根據(jù)病情需要進(jìn)行的?？浦委熑栽试S到選定的其他醫(yī)院或指定的?？漆t(yī)院。同時，規(guī)定參保人員應(yīng)當(dāng)選擇1家定點(diǎn)基層醫(yī)院作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院，在此基礎(chǔ)上才可以再選擇1家其他定點(diǎn)醫(yī)院作為其普通門診專科就醫(yī)的選定醫(yī)院。
同時，在適當(dāng)降低參保人員直接到其他定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的統(tǒng)籌基金支付比例基礎(chǔ)上，建立基層醫(yī)院門診轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院的統(tǒng)籌基金支付優(yōu)惠措施，經(jīng)定點(diǎn)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的其他定點(diǎn)醫(yī)院支付比例較未經(jīng)定點(diǎn)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的其他定點(diǎn)醫(yī)院的要提高10個百分點(diǎn)。
具體說來，參保人首先前往社區(qū)醫(yī)院門診治療，其醫(yī)保報銷比例將提升到80%。經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例為55%。但未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)統(tǒng)籌基金的支付比例則僅為45%。
值得提及的是，征求意見稿還根據(jù)普通門診疾病的病程情況以及衛(wèi)生行政部門對處方藥量的規(guī)定，參保人員經(jīng)基層醫(yī)院辦理門診轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院的手續(xù)后，存在到其他醫(yī)院就診后需繼續(xù)多次復(fù)診的情形，因此設(shè)置了30日的有效期，在此期間在選定的其他醫(yī)院就醫(yī)的均能享受轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策。
此外，征求意見稿明確，醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц兜拈T診待遇上限依然保持在300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇;參保人員享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病社會醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。
不變之處：異地就醫(yī)人員依比例享受門診待遇
征求意見稿對已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員也有傾斜性的照顧措施。
政策提出，將按照本人職工社會醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
統(tǒng)籌基金支付普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國家基本藥物和省增補(bǔ)基本藥物目錄、《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》以及《廣州市職工社會醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目范圍》的規(guī)定。
普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個人支付部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;屬于統(tǒng)籌基金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。
乙肝艾滋病報銷納入“門特”
7月23日，市人社局還發(fā)布了《關(guān)于廣州市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付尿毒癥門診透析治療等13種門診特定項(xiàng)目費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知(公開征求意見稿)》。
今后，乙肝醫(yī)保報銷將被納入“門特”(門診特定項(xiàng)目)管理，職工保參保人每月可享受的醫(yī)保支付額度將從目前的150元/月提升至600元/月，居民保參保人患乙肝后進(jìn)行治療，其醫(yī)保支付額度也有現(xiàn)在的100元/月提升至420元/月。
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，結(jié)合參保病人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映較為強(qiáng)烈的病種(項(xiàng)目)情況，按照“發(fā)病率較高、臨床診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、可在門診治療”的原則，在現(xiàn)有“門特”的基礎(chǔ)上，增加了心臟和骨髓移植術(shù)后抗排異治療、小兒腦性癱瘓門診治療、耐多藥肺結(jié)核門診治療、艾滋病病毒感染門診治療。
其中，小兒腦癱患者也能享受到居民醫(yī)保每人每月560元的報銷。而在艾滋病病毒感染門診治療方面，職工醫(yī)保每人每月800元，居民醫(yī)保每人每月560元。
同時，考慮到慢性乙型活動性肝炎門診治療的費(fèi)用較高，目前按照指定慢性病病種的每人每月150元的待遇標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足參保病人的基本醫(yī)療需求，有必要調(diào)整為門診特定項(xiàng)目，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)悉，除急診留觀外，參保人員享受門診特定項(xiàng)目醫(yī)療保險待遇應(yīng)按規(guī)定辦理確認(rèn)手續(xù)，并到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定項(xiàng)目治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一個年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
此外，征求意見稿進(jìn)一步擴(kuò)大了可開展家庭病床治療的準(zhǔn)入范圍，即在修改原來8種病種標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了65歲以上患慢性疾病長期臥床不起需治療的情形，使更多的參保人員可以享受到家庭病床醫(yī)療待遇。
新政對已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員也有相應(yīng)照顧。其中規(guī)定，按照本人職工社會醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
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