大病是公眾醫(yī)療擔(dān)憂的重頭，如果沒(méi)有 外援 ，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費(fèi)用很可能壓垮一個(gè)普通家庭。2012年8月，六部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，當(dāng)前各地大病保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，實(shí)現(xiàn)了群眾減負(fù)擔(dān)、政府提效率、醫(yī)院降風(fēng)險(xiǎn)的三方利好。

11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險(xiǎn)待遇，全年最高可補(bǔ)償20萬(wàn)元。但一些地區(qū)、政府部門對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現(xiàn)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)不一致，存在 跑偏 傾向。

多位專家建議，各級(jí)政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合 三保合一 ，消除大病保險(xiǎn)的先天不足，促進(jìn)大病保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

等不起 的大病醫(yī)保

截至10月底，全國(guó)已有23個(gè)省區(qū)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，共有9家保險(xiǎn)公司開(kāi)展了相關(guān)業(yè)務(wù)，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭 等不起 大病醫(yī)保的實(shí)施，釀成了一起起悲劇。

日前，一對(duì)貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個(gè)月仍未好轉(zhuǎn)。家里的錢花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。

今年7月31日，一位3個(gè)月大的膽道閉鎖患兒被家長(zhǎng)丟在了上海仁濟(jì)醫(yī)院的便池旁，希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù)。 像這樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國(guó)各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種。 中華少年兒童慈善救助基金會(huì)天使媽媽基金辦公室邱莉莉說(shuō)。

這再次引起公眾對(duì)居民大病保險(xiǎn)的關(guān)注。去年8月，發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見(jiàn)》后，部分地區(qū)陸續(xù)出臺(tái)推行居民大病保險(xiǎn)的 時(shí)間表 和 路線圖 ，多省區(qū)依照 收支平衡、保本微利 原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購(gòu)買服務(wù)的方法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病保險(xiǎn)。在不增加群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)情況下，利用市場(chǎng)機(jī)制放大基本醫(yī)?；鸨Ｕ闲в?。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司(國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦)副司長(zhǎng)姚建紅介紹，盡管總體上大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解，河北等16個(gè)省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，在2014年或2015年全面推開(kāi);遼寧等7個(gè)省(區(qū))已要求在全省推開(kāi)大病保險(xiǎn)工作。

11月20日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》。根據(jù)辦法，今年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險(xiǎn)待遇。按照起付標(biāo)準(zhǔn)不同，報(bào)銷將分三段累進(jìn)補(bǔ)償，報(bào)銷比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補(bǔ)償20萬(wàn)元。

數(shù)據(jù)顯示，2010年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過(guò)49億元，平均每人每次僅獲得257.7元;農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對(duì)數(shù)目巨大的醫(yī)療費(fèi)用而言，有限的醫(yī)療救助過(guò)于微薄，如果沒(méi)有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等前端制度的銜接，醫(yī)療救助只能是 杯水車薪 。

地方執(zhí)行政策出現(xiàn) 拉偏車

當(dāng)前各地大病保險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展總體有序，但一些地區(qū)、政府部門對(duì)推進(jìn)大病保險(xiǎn)仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實(shí)施政策啟動(dòng)之初就出現(xiàn)與國(guó)家指導(dǎo)意見(jiàn)不一致，存在 跑偏 傾向。

從推進(jìn)現(xiàn)狀來(lái)看，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)主要存在三方面不一致：

統(tǒng)籌層次不一致。記者采訪發(fā)現(xiàn)，大部分省份采取市級(jí)統(tǒng)籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。但《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求 可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施 。 以縣為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)法則，一旦統(tǒng)籌單位過(guò)低，風(fēng)險(xiǎn)就難以分散轉(zhuǎn)移，不利于大病保險(xiǎn)發(fā)揮作用。 對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院博士王琬說(shuō)。

承辦主體不一致。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式為向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，但在實(shí)際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦，而參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)則采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式。

信息銜接不一致。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對(duì)完善大病保險(xiǎn)的服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)至關(guān)重要。實(shí)際上，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，信息資源難以聯(lián)通。保險(xiǎn)公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)后，為滿足實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為、即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等需要，必須投入巨大的人力、物力進(jìn)行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對(duì)保險(xiǎn)公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度。

據(jù)介紹，保險(xiǎn)公司投標(biāo)時(shí)應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測(cè)算，但是很多保險(xiǎn)公司為了搶占市場(chǎng)，竟然 拍腦門 定價(jià)。惡性競(jìng)爭(zhēng)使得一些經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)健康險(xiǎn)公司無(wú)法中標(biāo)。

利益藩籬加劇紙上談 病

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制和模式，記者聽(tīng)到一些地方政府及相關(guān)部門對(duì)于大病保險(xiǎn)的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。

一些專家認(rèn)為，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險(xiǎn)的問(wèn)題上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確是 政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作 ，但一些地方對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出， 從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金 。但一些基層政府卻認(rèn)為，用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，是一種依靠行政力量強(qiáng)制購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的行為，甚至認(rèn)為是 挪用了基金 。

有主管部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司反映，大病保險(xiǎn)從中央到地方的推進(jìn)力度 層層遞減 ，越往下政府主導(dǎo)的色彩越濃，保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險(xiǎn)業(yè)人士坦言，大病保險(xiǎn)的推行中， 自下而上 和 自上而下 雙通道都有不同程度阻塞， 政府部門自己割自己的 肉 確實(shí)很難 。

在采訪中，六部委出臺(tái)大病保險(xiǎn)意見(jiàn)已經(jīng)一年多，但一些省份沒(méi)有制定本地區(qū)大病實(shí)施方案，個(gè)別省份甚至表態(tài)不想開(kāi)展。一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)明確說(shuō) 不需要、不開(kāi)展 。

中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副主任袁序成分析，進(jìn)展緩慢的原因主要有兩點(diǎn)：一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，在國(guó)際上沒(méi)有先例，政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)在大多數(shù)地區(qū)還沒(méi)有成熟經(jīng)驗(yàn)，地方政府對(duì)工作推進(jìn)比較謹(jǐn)慎;二是由于目前新一輪機(jī)構(gòu)改革尚未完成，大病保險(xiǎn)相關(guān)主管部門職能調(diào)整仍未最終明確，影響了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的進(jìn)度。

制度 碎片化 恐積重難返

各界人士反映，在執(zhí)行伊始，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割、三保分立等問(wèn)題已經(jīng)影響到大病保險(xiǎn)，加之各地推進(jìn)程度、統(tǒng)籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象，大病醫(yī)保的 碎片化 初現(xiàn)端倪，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標(biāo)極不相符。

北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長(zhǎng)孫祁祥說(shuō)，大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作旨在減輕群眾負(fù)擔(dān)、嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn) 管辦分離 ，從而倒逼醫(yī)改進(jìn)程，推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變，但一旦 帶病成長(zhǎng) ，就難以起到應(yīng)有作用，反而可能變成又一 頑疾 。

六部委下達(dá)的文件雖明確了各省從實(shí)際情況出發(fā)，但當(dāng)前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計(jì)都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡，制度碎片化導(dǎo)致社會(huì)公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn)，可能誘發(fā)新的社會(huì)問(wèn)題，長(zhǎng)期固化恐積重難返。

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，破解醫(yī)保制度碎片化，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點(diǎn)在于各政府部門之間的利益博弈，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異。中央和各級(jí)政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合 三保合一 ，消除大病保險(xiǎn)的先天不足， 盡早去掉 碎片化 這顆 定時(shí)炸彈 。

商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)面臨 三惑

大病保險(xiǎn)推行以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)紛紛參與競(jìng)標(biāo)，積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ)。商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍看好大病保險(xiǎn)發(fā)展前景，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì)，著力消除大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的 隱形門檻 。但是，三大困惑對(duì)有意參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)仍然待解。

發(fā)揮作用像 鯰魚(yú) 還是 咸魚(yú) ?

據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，今年上半年，9家保險(xiǎn)公司在20個(gè)省84個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險(xiǎn)，覆蓋2.1億人，保費(fèi)收入44億元，其中中國(guó)人壽、人保財(cái)險(xiǎn)和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。

六部委文件要求：遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保險(xiǎn)公司 賠本賺吆喝 難以長(zhǎng)久。

商業(yè)保險(xiǎn)公司反映，有些地方在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)時(shí)過(guò)于注重報(bào)價(jià)而忽視綜合服務(wù)、理賠能力，出現(xiàn)壓低報(bào)價(jià)、盲目降低起付線、提高甚至不設(shè)封頂線的現(xiàn)象。商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為，招投標(biāo)不切實(shí)際、政企對(duì)接不通暢等障礙難以推動(dòng)大病保險(xiǎn)的良性發(fā)展。

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司國(guó)際保險(xiǎn)部陳小躍認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的價(jià)格是在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的，若價(jià)格過(guò)低，保險(xiǎn)公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營(yíng)的可持續(xù)性。若價(jià)格過(guò)高，企業(yè)利潤(rùn)就會(huì)橫溢，公共財(cái)政和百姓福利勢(shì)必減少，保險(xiǎn)公司也會(huì)放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動(dòng)力。

大病治療費(fèi)用高、盈利率制定偏低，而且沒(méi)有建立公平的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，這 一高一低 就嚴(yán)重?cái)D壓了保險(xiǎn)公司的生存空間，非但發(fā)揮不了 鯰魚(yú)效應(yīng) ，還有可能變成當(dāng)做擺設(shè)的 咸魚(yú) 。 陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司助理總裁龔剛坦言。

角色定位是 幫手 還是 接手 ?

盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，但現(xiàn)實(shí)情況是，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)化的大病保險(xiǎn)模式之間的銜接遇到諸多難題。

商業(yè)保險(xiǎn)公司反映較為突出的是，公司、政府、醫(yī)院三方在責(zé)、權(quán)、利上明顯不對(duì)等，由此產(chǎn)生角色困惑：是在 保本微利 原則下做好政府大病保險(xiǎn)的 幫手 ，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費(fèi)用 包袱 的 接手 。

龔剛說(shuō)，在大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，一些地方僅僅想把 包袱 留給保險(xiǎn)公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數(shù)據(jù)不共享、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等苛刻條件。

一些地方大病保險(xiǎn)方案聲稱沒(méi)有既往數(shù)據(jù)，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供。部分地區(qū)對(duì)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入設(shè)置很高門檻，有些地方對(duì)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本和盈余的設(shè)定偏低甚至苛刻，難以覆蓋保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本。

中國(guó)人壽青海省分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險(xiǎn)公司與政府醫(yī)保管理部門之間銜接難最突出的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)連接問(wèn)題，由于受到部門利益影響，在推行 一站式 即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門總是找種種理由不允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。

由于銜接渠道不通暢，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說(shuō)，長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)服務(wù)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司游離于就醫(yī)事件的整個(gè)核心過(guò)程之外，這就產(chǎn)生了費(fèi)用監(jiān)控的 盲區(qū) ，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。

醫(yī)改 敲門磚 還是 絆腳石 ?

保險(xiǎn)業(yè)界認(rèn)為，按照 保本微利 原則，各個(gè)保險(xiǎn)公司對(duì)于初期出現(xiàn)虧損有準(zhǔn)備，但也希望有一個(gè)保底機(jī)制。同時(shí)，政府更應(yīng)消除對(duì)待商業(yè)保險(xiǎn)公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫(yī)改的 敲門磚 ，而非 絆腳石 。

專家認(rèn)為，從保險(xiǎn)行業(yè)自身看，還存在人才準(zhǔn)備不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費(fèi)為主、存在惡性競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題。一些保險(xiǎn)公司不能滿足社保部門關(guān)于簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的 一站式 服務(wù)，這都影響大病保險(xiǎn)的推進(jìn)。

在大病保險(xiǎn)招標(biāo)中，有的地方政府并沒(méi)有合理劃定價(jià)格浮動(dòng)限閾，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過(guò)程中常見(jiàn)的 價(jià)優(yōu)者得 的潛規(guī)則復(fù)制在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)中，導(dǎo)致在市場(chǎng)化中出現(xiàn)壓價(jià)抬價(jià)投標(biāo)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。

一些效益不好、經(jīng)營(yíng)管理不科學(xué)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取價(jià)格戰(zhàn)，造成 劣幣逐驅(qū)良幣 ，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司入不敷出，出現(xiàn)拒賠行為。 中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人姚慶海認(rèn)為，這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司難以起到醫(yī)改 敲門磚 的作用。