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該項政策由政府統(tǒng)一從基本醫(yī)保基金出資，向保險公司購買大病保險服務(wù)，不再需要個人繳費。城鎮(zhèn)職工按原有醫(yī)保政策繳費后，也可享受保險公司的大病保險服務(wù)。
保險業(yè)參與國家大病保險工作，有利于合理界定政府與市場的責任，充分發(fā)揮兩方面的優(yōu)勢，建立全民醫(yī)保“管、辦”相分離、相制約的運行機制。如今，昆明大病保險正式落地，承保的商業(yè)保險公司也在不斷探索適合我省保險市場的運作模式。然而在大病保險會有所虧損的大背景下，我省大病保險的可持續(xù)發(fā)展也備受關(guān)注。
大病保險在摸索中前行 今年6月底是最后時間表
國務(wù)院總理李克強今年兩次公開提及城鄉(xiāng)居民大病保險（下稱“大病保險”）。國務(wù)院醫(yī)改辦也給出了最后時間表：即今年6月底前所有省份要啟動大病保險試點工作。在業(yè)界看來，大病保險今年將駛?cè)肟燔嚨?。而來自中國保監(jiān)會的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險已在全國25個省的144個統(tǒng)籌地區(qū)全面推開，覆蓋人口3.6億。
“大病保險與基本醫(yī)療保險最大的區(qū)別在于，基本醫(yī)保是由政府部門下屬的事業(yè)單位來承辦，而大病保險則是委托商業(yè)保險公司以保險合同的方式來承辦?！北１O(jiān)會人身保險監(jiān)管部健康險副調(diào)研員孫東雅表示。
2012年8月30日六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，大病醫(yī)保正式啟動。隨后經(jīng)過了超過半年的摸索，保監(jiān)會于3月20日發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對商業(yè)保險公司參與大病保險的具體細則進行了規(guī)范。其中，除了更強調(diào)資質(zhì)和風險管理外，對盈利的規(guī)定也產(chǎn)生了微調(diào)，大原則仍主要是保本微利。
業(yè)內(nèi)專家表示，大病保險承載著患者的很多期許，既要有廣度，還應(yīng)有深度，關(guān)鍵是發(fā)揮好政府和市場的兩個積極因素。對政府來講，最緊迫的任務(wù)是如何來統(tǒng)籌運作好資金。一方面要拓寬籌資渠道，提高統(tǒng)籌層級；另一方面，要有效盤活存量資金，并加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管，讓有限的資金實打?qū)嵉赜迷诘度猩稀?br />
昆明市大病保險順利承保 2-10萬元部分可享受50%-80%的分段賠付
今年經(jīng)過公開招標, 平安養(yǎng)老保險云南分公司、中國人民財產(chǎn)保險云南省分公司、中國太平洋人壽保險云南分公司和中國大地財產(chǎn)保險云南省分公司中標昆明市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險項目。 近日,昆明市醫(yī)保中心與四家保險公司簽訂了大病醫(yī)療保險合同,標志著保險業(yè)正式承保昆明510萬城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工大病保險民生工程。
據(jù)悉，昆明市城鄉(xiāng)居民大病保險合同簽訂期為2014-2018年，服務(wù)覆蓋全市385萬城鄉(xiāng)居民。2014年昆明城鄉(xiāng)居民大病保險方案為每人每年基本醫(yī)?；鸪鲑Y20元，起付線為自付醫(yī)療費用2萬，分四個報銷段進行分段報銷，最低賠付50%，最高賠付80%，封頂線10萬元。
對于已參加昆明市基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民來說，自2014年1月1日起,在一個自然年度內(nèi)，在昆明市醫(yī)保中心定點或認可的醫(yī)療機構(gòu)累計發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費， 2萬元至10萬元的部分均可享受到保險公司50%-80%的大病保險分段賠付，切實提高醫(yī)療保障水平。
保監(jiān)局相關(guān)負責人表示，該項政策由政府統(tǒng)一從基本醫(yī)保基金出資，向保險公司購買大病保險服務(wù)，不再需要個人繳費。城鎮(zhèn)職工按原有醫(yī)保政策繳費后，也可享受保險公司的大病保險服務(wù)。
“云南保險業(yè)承諾，將以優(yōu)質(zhì)、專業(yè)、高效、人性化服務(wù)，為參保群眾提供溫馨的服務(wù)體驗；將運用信息技術(shù)和機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參保群眾提供即時結(jié)報、異地審核結(jié)算等“一站式”服務(wù)；將挖掘健康管理的優(yōu)勢，為參保群眾提供雙向轉(zhuǎn)診的便利，使患者享受更好的診療服務(wù)；將發(fā)揮保險業(yè)的精算優(yōu)勢，配合政府制定科學合理的大病保險保障方案，為參保群眾提供更高的大病醫(yī)療保障?！毕嚓P(guān)負責人向記者說道。
制度細節(jié)有待完善 大病保險前路多艱
要想在全國范圍順利推行大病保險，商業(yè)保險公司的參與積極性至關(guān)重要。然而事實是多家商業(yè)保險公司卻“不大樂意”介入其中。由于籌資水平偏低、保險公司對不合理醫(yī)療行為干預(yù)乏力等不利因素，承保的險企不得不面臨虧損的風險。
某保險業(yè)人士向記者說道，舉例來說，美國明確規(guī)定闌尾炎手術(shù)只能住院5天，超出部分不予報銷。如果確實有必要延長住院天數(shù)，院方最晚要在第5天通知保險公司?？墒窃谠蹅儑?，公立醫(yī)院一家獨大，就算我們認為大夫開了一個"大處方"，你能去跟他爭論嗎？其認為，在現(xiàn)階段法律體系、誠信體系和醫(yī)療道德控制體系嚴重缺失的大背景下，保險公司不宜過早介入大病保險。
“現(xiàn)階段別說微利了，就連保本都幾乎是奢望?！北ｋU公司人士表示，“大病保險對于老百姓來說無疑是一件好事兒，大家不用再多掏一分錢，就能參與到大病項目的報銷。但是對于商業(yè)保險公司來說，做這個項目的收入很難覆蓋成本?！?br />
今年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、中國人保集團董事長吳焰在提案中表示：“大病保險籌資標準過低影響財務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風險的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題?！?br />
“定價太低（即大病保險籌資標準低）是現(xiàn)行大病保險制度的一個嚴重問題?！睒I(yè)內(nèi)專家表示，“部分地區(qū)在對大病保險定價時呈現(xiàn)出明顯強勢的政府買方市場，這非常不利于大病保險經(jīng)營成本的科學測算和公平定價，也為制度的可持續(xù)性埋下了很大的隱患?！?br />
業(yè)內(nèi)專家建議，推進大病保險，還應(yīng)讓市場在醫(yī)療資源配置中起到?jīng)Q定性作用。大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)操作，鑒于其逐利性的特點和基本保障公益性的屬性，關(guān)鍵要找到經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)的最佳結(jié)合點。因此，既要提高準入門檻，在充分競爭中形成“百花齊放”的參與格局，也要用更完善的制度、更有力的監(jiān)管，最大限度地激發(fā)市場活力，讓參保人員在兩次報銷中多受益。
此外，還應(yīng)將相關(guān)的政策配套、服務(wù)配套措施系統(tǒng)化。比如，加快建立常見病種尤其是重大疾病的診治規(guī)范和臨床路徑，并以此為基礎(chǔ)完善病種費用支付制度，讓報銷比例在實際操作中更為規(guī)范化、透明化。切實為百姓謀福利。
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