0571-22931819
醫(yī)療改革在世界各國(guó)普遍都是挑戰(zhàn)和難題，其困難在于要在各方之間取得均衡，即既要滿足不同收入層次民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求，又要控制醫(yī)療費(fèi)用快速而不合理的增長(zhǎng)，還要確保醫(yī)院健康可持續(xù)的運(yùn)行，使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)發(fā)展。世界衛(wèi)生組織專家提出用“公平(Equity)、效率(Efficiency)/成本控制(Cost Control)、質(zhì)量(Quality)”三項(xiàng)原則來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生系統(tǒng)的改革目標(biāo)，這對(duì)各國(guó)的醫(yī)改都有很好的導(dǎo)向意義。
由美國(guó)學(xué)者邁克爾?波特和托馬斯?李撰寫的《醫(yī)改大戰(zhàn)略》一文，著重就醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行效率/成本、醫(yī)療質(zhì)量?jī)蓚€(gè)醫(yī)療界頑疾，介紹了如何圍繞病人價(jià)值最大化為核心，開(kāi)展6項(xiàng)“價(jià)值議程”變革措施。但在“效率與公平”、“微觀與宏觀”、“醫(yī)療改革與健康改革”這三對(duì)關(guān)系中，“價(jià)值議程”戰(zhàn)略僅解決了一部分問(wèn)題，尚有眾多未涉及的領(lǐng)域。
1)“價(jià)值議程”戰(zhàn)略推進(jìn)了機(jī)構(gòu)運(yùn)作效率的提升、成本控制和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，但并沒(méi)有涉及到醫(yī)療公平性的領(lǐng)域，更沒(méi)有涉及到醫(yī)療民生的普遍性公平問(wèn)題。
2)“價(jià)值議程”戰(zhàn)略推進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)微觀運(yùn)作效率的提升和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作。但這更多的是從市場(chǎng)角度考慮，并未涉及宏觀醫(yī)療服務(wù)體系的整體構(gòu)建，以及如何有效處理市場(chǎng)失靈的問(wèn)題。在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，文章更傾向于以大型醫(yī)療中心為基礎(chǔ)配置醫(yī)療資源和合作網(wǎng)絡(luò)，并沒(méi)有從初級(jí)衛(wèi)生保健(Primary Health Care)、基層衛(wèi)生服務(wù)看門人(Gatekeeper)、健康管理等角度，審視服務(wù)體系是否更加經(jīng)濟(jì)適宜有效。
3)“價(jià)值變革”戰(zhàn)略更注重的是臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的高效運(yùn)行，對(duì)于更經(jīng)濟(jì)適宜的預(yù)防保健的公共衛(wèi)生工作，僅在延伸的角度上有所闡述，并沒(méi)有從更高層面的“大健康改革”角度去搭建新的變革體系，總體是“醫(yī)療改革”，而不是“健康改革”。
“價(jià)值議程”戰(zhàn)略價(jià)值何在
盡管“價(jià)值議程”戰(zhàn)略存在上述不足，但它所倡導(dǎo)的“患者價(jià)值最大化”的理念，仍對(duì)中國(guó)醫(yī)改有重要啟示。尤其是對(duì)于中國(guó)醫(yī)改的兩個(gè)子系統(tǒng)——如何提高醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率、如何實(shí)現(xiàn)高“性價(jià)比”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)作，更突顯了這一戰(zhàn)略的操作價(jià)值。我們具體可對(duì)照“價(jià)值議程”的6個(gè)方面進(jìn)行說(shuō)明：
整合醫(yī)療單元：從供方的按科室就診模式，轉(zhuǎn)向以患者疾病為中心的跨部門診治單元(IPU)，并延伸到健康教育、生活方式指導(dǎo)等領(lǐng)域，這對(duì)于病人是有極大的價(jià)值。這一措施目前在國(guó)內(nèi)腫瘤診治領(lǐng)域已有推廣實(shí)施，類似的叫法是多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(multidisciplinary team，MDT)。例如一個(gè)乳腺癌病人，在何時(shí)機(jī)選擇手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物、中醫(yī)中藥、生物治療，原來(lái)是各自為政。乳腺癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組，即轉(zhuǎn)變到以患者疾病為中心，根據(jù)所處階段，建立新的SOP診治指南。整合醫(yī)療單元對(duì)于病人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是好事，亦可確保醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)謂浪費(fèi)。當(dāng)然美國(guó)IPU模式已然進(jìn)一步應(yīng)用到全科醫(yī)療和慢病領(lǐng)域，需要引起我們的持續(xù)關(guān)注。
衡量每一位患者的療效和成本：在成本方面，最關(guān)鍵的變革是推進(jìn)了醫(yī)療作業(yè)成本法，并以時(shí)間來(lái)衡量技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。這個(gè)方法，是以病例為基礎(chǔ)根據(jù)作業(yè)鏈條和必要時(shí)間來(lái)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，有利于建立病例成本核算機(jī)制和接軌以病例為基礎(chǔ)的醫(yī)保結(jié)算方法，從而通過(guò)比較來(lái)提升本機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力。
對(duì)于中國(guó)醫(yī)院而言，在日益推進(jìn)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的過(guò)程中，如果每家醫(yī)院都能關(guān)注自己的綜合療效KPI指標(biāo)體系，關(guān)注每一個(gè)診治病例的必要時(shí)間作業(yè)成本，樹(shù)立“性價(jià)比觀點(diǎn)”，這無(wú)疑能夠大幅提升醫(yī)院自身的科學(xué)管理水平，也可藉此在醫(yī)保定點(diǎn)和支付中取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在這方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性將大大高于公立醫(yī)院，亦大有可為。從更為宏觀的層面上推進(jìn)這一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)“性價(jià)比工程”，將極大提升中國(guó)醫(yī)院的科學(xué)管理水平。
轉(zhuǎn)向打包支付模式：各類醫(yī)保支付方式各有利弊，按項(xiàng)目付費(fèi)往往服務(wù)較好、費(fèi)用難控;按服務(wù)人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)則可較好控制醫(yī)療費(fèi)用，但往往服務(wù)質(zhì)量參差不齊。如果能完成上文提到的以疾病為基礎(chǔ)的多科協(xié)作單元IPU、療效的綜合評(píng)價(jià)KPI、病例為基礎(chǔ)的時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本等工作，就可以為醫(yī)保機(jī)構(gòu)推進(jìn)打包支付模式打下很好的管理基礎(chǔ)。對(duì)于打包支付模式，醫(yī)保部門無(wú)疑是歡迎的，主動(dòng)適應(yīng)的醫(yī)院也會(huì)從中嘗到甜頭。打包支付模式一定會(huì)成為中國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)下一步前進(jìn)方向，但要發(fā)展到這個(gè)階段，則首先需要在IPU、療效評(píng)價(jià)、作業(yè)成本等基礎(chǔ)管理以及IT系統(tǒng)管理支持等關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)上臺(tái)階。
整合醫(yī)療供給系統(tǒng)和擴(kuò)大地理覆蓋：美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作網(wǎng)絡(luò)早已廣泛形成。大型醫(yī)學(xué)中心、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)等，無(wú)論按照病種和業(yè)務(wù)條線，還是基于地理區(qū)域，都需要建立相互轉(zhuǎn)診體系和有效內(nèi)在合作機(jī)制。在價(jià)值議程的背景下，推進(jìn)上下游各機(jī)構(gòu)間利益鏈整合，將更具有市場(chǎng)化意義。
特別需要提出的是，此項(xiàng)工作的重點(diǎn)在于資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和雙向轉(zhuǎn)診體系建立，如果過(guò)于市場(chǎng)化，就會(huì)抬升醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)保支付制度的梯度設(shè)計(jì)，以及管理體制對(duì)醫(yī)療集團(tuán)利益驅(qū)動(dòng)的抑制，就尤顯重要。
在中國(guó)，管理層正在城市地區(qū)間進(jìn)行縱向醫(yī)療集團(tuán)和橫向醫(yī)療康復(fù)護(hù)理聯(lián)合體的建設(shè)，但醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)更多是以“醫(yī)院集團(tuán)”的形式出現(xiàn)，且具有濃郁的行政化色彩。對(duì)此，新加坡的醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)形式值得中國(guó)借鑒。其模式為，在政府指導(dǎo)下，由多個(gè)醫(yī)院、專科中心、社區(qū)多科診所進(jìn)行醫(yī)院重組計(jì)劃，能夠有效避免過(guò)于市場(chǎng)化和過(guò)于行政化。
建立輔助信息系統(tǒng)：整合醫(yī)療單元、衡量診治成果及成本、理順作業(yè)鏈、實(shí)施打包支付、搭建跨區(qū)域合作網(wǎng)絡(luò)等各個(gè)環(huán)節(jié)，都離不開(kāi)IT系統(tǒng)的廣泛支撐。工作流的推進(jìn)、管理流的理順，會(huì)促進(jìn)數(shù)據(jù)流、信息流的整合，IT系統(tǒng)的推進(jìn)也會(huì)反過(guò)來(lái)促使管理工作更加規(guī)范有效。但在醫(yī)療數(shù)據(jù)的海量化、碎片化狀態(tài)下，管理的精細(xì)化和工作的標(biāo)準(zhǔn)化，就基本無(wú)實(shí)現(xiàn)可能。中國(guó)醫(yī)院目前已有HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)獲得廣泛使用，但信息系統(tǒng)輔助運(yùn)營(yíng)管理和決策，特別是在促進(jìn)上述各項(xiàng)變革方面尚需努力。因此，在整個(gè)國(guó)家層面上，更需要對(duì)醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)行，進(jìn)行卓有遠(yuǎn)見(jiàn)的頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)規(guī)劃。
中國(guó)醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題
中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)普遍存在著“看病貴”和“看病難”的難題。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)成本居高不下，醫(yī)療費(fèi)用快速上升導(dǎo)致病人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)壓力巨大;同時(shí)，病人看病非常麻煩，醫(yī)療組織內(nèi)部普遍存在著按系統(tǒng)按器官診治的“鐵道部各管一段”現(xiàn)象，醫(yī)療組織外部機(jī)構(gòu)之間存在轉(zhuǎn)診和銜接困難等。此外，在醫(yī)療公平、公共衛(wèi)生、宏觀領(lǐng)域三個(gè)方面，中國(guó)醫(yī)改存在的問(wèn)題也顯而易見(jiàn)，有待深化解決。
在公平性方面，中國(guó)已在農(nóng)村地區(qū)把新型合作醫(yī)療的覆蓋率提升到95%以上，保障程度逐年提升，從而在中國(guó)5000多年的歷史上第一次建立了全民醫(yī)保的框架。同時(shí)，在“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的重建上，政府財(cái)政也進(jìn)行了大規(guī)模硬件投入。不過(guò)，仍有醫(yī)保費(fèi)用控制、服務(wù)體系效率提升、全科醫(yī)生服務(wù)能力提升等深層次問(wèn)題有待解決。
在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，目前建立的“國(guó)家-省-縣”疾病預(yù)防控制三級(jí)組織網(wǎng)絡(luò)在傳染病控制、衛(wèi)生應(yīng)急事件處理上發(fā)揮了很顯著的作用，但在常規(guī)疾病、慢性病管理領(lǐng)域，尚面臨與醫(yī)療服務(wù)體系、保險(xiǎn)體系有效整合的問(wèn)題。
在宏觀政策層面，各級(jí)政府都把醫(yī)療民生的改善作為優(yōu)先考慮的重大公共問(wèn)題，盡管推進(jìn)的力度和決心有目共睹，但推進(jìn)的廣度、深度、成效有所不一。目前的難點(diǎn)在于公立醫(yī)院的改革。作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付的對(duì)象、醫(yī)療服務(wù)體系的主體、藥品流通改革的載體、社會(huì)各方關(guān)注的焦點(diǎn)，公立醫(yī)院能否建立起現(xiàn)代醫(yī)院制度，是中國(guó)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后，必須下決心打好的決定性攻堅(jiān)戰(zhàn)。
推進(jìn)“價(jià)值議程”戰(zhàn)略變革工作的難易程度，與是否局限于一個(gè)醫(yī)療組織內(nèi)還是涉及到整個(gè)系統(tǒng)有關(guān)。在醫(yī)療組織內(nèi)部，包括整合醫(yī)療單元、綜合測(cè)量患者療效、計(jì)算病例的時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本、管理和運(yùn)營(yíng)IT輔助系統(tǒng)等可以變革的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先推進(jìn)。而在醫(yī)療組織外部，則需要進(jìn)一步推進(jìn)整合醫(yī)療供給系統(tǒng)、擴(kuò)大地理覆蓋。這其中需要更好地借鑒新加坡衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，以有效避免政府失靈和市場(chǎng)失靈。在醫(yī)保系統(tǒng)方面，最難但最具有動(dòng)力推進(jìn)的是醫(yī)保部門的打包支付模式，在技術(shù)層面，需要前述的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，在管理層面，則需要對(duì)支付模式進(jìn)行變革創(chuàng)新。
總體而言，中國(guó)醫(yī)改所面臨的醫(yī)療投入與服務(wù)產(chǎn)出的效率、成本、質(zhì)量等問(wèn)題，并不獨(dú)有?！皟r(jià)值議程”戰(zhàn)略提出的治療醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)行效率/成本、醫(yī)療質(zhì)量?jī)纱箢B疾的措施，其目的就是，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)讓病人感受到“性價(jià)比”的好處、讓醫(yī)院嘗到“性價(jià)比”的甜頭、讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意以“性價(jià)比”來(lái)實(shí)現(xiàn)更高利益和市場(chǎng)推廣。這一思路值得中國(guó)醫(yī)改專家重視思考。
