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為維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，湖北省荊門市從管好醫(yī)生的處方和一支筆開始，加強(qiáng)源頭管控和治理，著力推進(jìn)醫(yī)保誠信體系建設(shè)，特別是人社局和衛(wèi)計(jì)委近期聯(lián)合下發(fā)的《荊門市醫(yī)保簽約醫(yī)師管理辦法(試行)的通知》，對醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)劃出18條紅線，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行12分制考核，告別了人社部門單打獨(dú)斗的歷史，迎來部門合作的良好局面。
面對博弈陷入尷尬
長期以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依靠醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。荊門市醫(yī)保局在查閱病歷文書、醫(yī)生處方和費(fèi)用明細(xì)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感到他們像警察一樣管得太寬。2013年，荊門市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針灸推拿科存在參保人員掛床住院問題，醫(yī)保局暫停該科的醫(yī)保服務(wù)，要求整改。該院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為醫(yī)保局干涉了其醫(yī)療行為，影響了中醫(yī)?？铺厣ㄔO(shè)。該市衛(wèi)計(jì)委則認(rèn)為醫(yī)保局存在代行醫(yī)政管理職能的越權(quán)行為，部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)保局的處罰口服心不服，對醫(yī)保局下達(dá)的扣款罰單不買賬。
雖然在沒有火藥味的氣氛下，通過雙方協(xié)商的方式按服務(wù)協(xié)議，我們對該院進(jìn)行了扣款和暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)的處理，但雙方遭遇了面對面的利益博弈，陷入尷尬。由于醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不存在行政隸屬關(guān)系，沒有管理與被管理關(guān)系，所以雙方是平等角色。荊門市人社局局長范華儒說，但是，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)過程中，濫用高檔抗生素、濫開大型檢查項(xiàng)目等，過度醫(yī)療行為屢禁不止，花樣翻新，僅靠醫(yī)保局一家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行處理，顯得勢單力薄，循環(huán)上演著貓捉老鼠的游戲。如何破解管理瓶頸，成為人社局繞不開的話題。
部門聯(lián)手規(guī)范管理
為了解決以上難題，荊門市人社局和衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)了《荊門市醫(yī)保簽約醫(yī)師管理辦法(試行)》的通知》，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是醫(yī)保醫(yī)師的行為進(jìn)行了規(guī)范，并且劃出18條紅線，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)如果觸犯將受到懲罰。
據(jù)荊門市醫(yī)保局局長梁毅介紹，他們對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為進(jìn)行界定和確認(rèn)，細(xì)化出18類，如伙同他人辦理冒名頂替住院，編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院;偽造、篡改醫(yī)療文書或票據(jù)，騙取醫(yī)保基金;超適應(yīng)證檢查、治療、用藥;搭車檢查、治療或開藥;掛床住院;串換檢查、藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材等違規(guī)行為等，并根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，設(shè)定扣分標(biāo)準(zhǔn)。
在荊門市白廟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)保醫(yī)師的照片和服務(wù)承諾書張貼在服務(wù)大廳墻上，醫(yī)保局和醫(yī)院醫(yī)保辦的監(jiān)督投訴電話也公布了出來。正在輸液治療的參保人員老李展示了兩張單據(jù)，一張是當(dāng)天輸液的藥品及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，另一張是還未來得及簽字的自費(fèi)項(xiàng)目同意書。他笑著說：醫(yī)生對我的治療費(fèi)交代得很細(xì)，我放心。
考核醫(yī)師按分評定
為了規(guī)范管理醫(yī)保醫(yī)師，荊門市醫(yī)保局建立了醫(yī)保醫(yī)師信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分考核、動態(tài)管理。醫(yī)保醫(yī)師個人年度基礎(chǔ)分值為12分，根據(jù)日常走訪、病歷審核、檢查稽核、受理舉報(bào)或第三方審計(jì)查實(shí)的違規(guī)情形，分別對應(yīng)18條紅線扣分。積分和扣分不跨年度累積。
對伙同他人辦理冒名頂替住院、編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院的醫(yī)保醫(yī)師，我們將一次扣12分，列入醫(yī)保服務(wù)黑名單，暫停醫(yī)保醫(yī)師簽約服務(wù)1年。嚴(yán)重違紀(jì)違法、造成惡劣影響的，我們將永久終止其醫(yī)保簽約服務(wù)。梁毅說，他們還建立了醫(yī)保醫(yī)師扣分情況公示制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將上月本單位醫(yī)師扣分情況、違規(guī)行為，以及處理意見公示在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置，接受社會監(jiān)督。
有了嚴(yán)格的監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會不會像以前那樣不買賬?荊門市第二人民醫(yī)院分管醫(yī)保工作的方麗說：醫(yī)保局把對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管由醫(yī)院集合向醫(yī)務(wù)人員個體延伸，是精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變，也是新形勢下醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的必然。目前，我院已采取量化的管理辦法，將醫(yī)保局核準(zhǔn)的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保醫(yī)師績效工資掛鉤，按1∶1的比例落實(shí)到個人頭上。
綜合考評設(shè)立獎項(xiàng)
在糾建同步、獎懲并舉的基礎(chǔ)上，荊門市醫(yī)保局還建立了優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師表彰制度。對于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、維護(hù)基金安全、合理引導(dǎo)參保患者醫(yī)療消費(fèi)的醫(yī)師，醫(yī)保局將給予通報(bào)表彰。另外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保工作納入單位年度考核，與績效工資、職稱評定、勞動(聘用)合同約定掛鉤，并且設(shè)立醫(yī)保專項(xiàng)獎勵資金，用于獎勵優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師。荊門市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)保辦主任陳磊說：醫(yī)保醫(yī)師如果違規(guī)，將在職稱評定、績效考核、評先評優(yōu)中受到影響。所以，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師要算好增加效益和保住飯碗兩本賬。
范華儒表示：醫(yī)保醫(yī)師管理辦法的出臺，標(biāo)志著我市醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格準(zhǔn)入退出機(jī)制的全面推開。從此，我們管理醫(yī)保醫(yī)師有了游戲規(guī)則，醫(yī)療行為監(jiān)管的責(zé)任主體由過去人社部門單打獨(dú)斗轉(zhuǎn)為人社、衛(wèi)計(jì)等部門通力合作，使我們處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為力量強(qiáng)了、震懾力大了。
在制度制定的同時，也需要真正的落實(shí)到行動中去，在部門之前實(shí)行監(jiān)督之外，也需要利用群眾的力量進(jìn)行監(jiān)督，多聽取群眾的意見，真正落實(shí)到從群眾中來到群眾中去的思想路線。對群眾反饋的意見要嚴(yán)肅處理，處理好醫(yī)患之間的關(guān)系，創(chuàng)造一個和諧的社會醫(yī)療環(huán)境
醫(yī)保局荊門市迎來部門合作;告別人社部單打讀斗格局
2016-11-03 08:00:12
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