2015基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用如何結(jié)算？中國社保網(wǎng)小編收集了最新的信息給大家閱讀！

關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的通知

陜?nèi)松绨l(fā)〔2015〕11號

各市人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生局(衛(wèi)生局)，楊凌示范區(qū)人事勞動局、財政局、社會事業(yè)局，西咸新區(qū)管委會辦公室,韓城市人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生局：

為貫徹落實《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)文件精神，穩(wěn)步推進我省異地就醫(yī)結(jié)算工作，提升管理服務(wù)水平，為參保人員異地就醫(yī)提供便捷服務(wù),現(xiàn)提出如下意見，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

一、高度重視全面推進異地就醫(yī)結(jié)算工作

做好異地就醫(yī)結(jié)算，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,提升醫(yī)療保險服務(wù)水平，為參保人員提供更好的保障、更便利的服務(wù)的重要舉措。加快推進異地就醫(yī)結(jié)算有利于解決社會流動性結(jié)構(gòu)變化中部分群體的現(xiàn)實切身利益問題，提升人民群眾對醫(yī)療保險的滿意度。各地要高度重視，認真按照國家三部委確定的總體思路和近期目標,在現(xiàn)有市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算和跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌規(guī)劃,確保按時保質(zhì)完成異地住院費用直接結(jié)算目標任務(wù)。

二、準確把握國家異地就醫(yī)結(jié)算指導(dǎo)意見的精神實質(zhì)

各地在落實文件中，一是把握分層次推進異地就醫(yī)結(jié)算的思路。按照完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進思路，正確引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，防止因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，增加醫(yī)保基金和群眾負擔。二是把握異地安置退休人員的特殊政策。異地安置退休人員跨省異地就醫(yī),其醫(yī)療保險支付范圍、支付比例、支付限額以及個人賬戶資金使用等政策，各地應(yīng)按照國家文件要求，結(jié)合實際合理確定。有條件的地市要積極探索利用社保卡，將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)至社保卡的銀行賬戶中，方便參保人員使用。三是把握異地就醫(yī)的管理要求。對自愿選擇直接結(jié)算的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機構(gòu)通過登記備案，將其納入統(tǒng)一管理。對異地轉(zhuǎn)診人員，要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)之間的協(xié)作機制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。對臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要逐步引入“就醫(yī)地管理”的理念，由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員提供費用結(jié)算、就醫(yī)管理、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面的服務(wù)。

三、進一步完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌

以實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標,認真落實中、省有關(guān)市級統(tǒng)籌文件要求，進一步規(guī)范和完善相關(guān)政策;做到基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，提升醫(yī)保服務(wù)便利性;落實好地市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分級管理職責，建立健全醫(yī)療保險基金管理辦法，不斷提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量，全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算。

四、規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法及服務(wù)管理

各地要按照國家和省上統(tǒng)一要求，進一步完善和規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算及服務(wù)管理工作，制定異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程，完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺，做好轉(zhuǎn)診患者管理，減少不必要的轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)患者合理醫(yī)療;在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，進一步擴大異地就醫(yī)范圍,積極推進地市之間的異地就醫(yī)結(jié)算工作，逐步實現(xiàn)省內(nèi)職工的異地就醫(yī)的直接結(jié)算;進一步完善跨省異地就醫(yī)結(jié)算辦法和服務(wù)管理,全面實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算。同時，積極探索居民醫(yī)保的異地就醫(yī)結(jié)算及服務(wù)管理工作。

五、做好組織落實工作

異地就醫(yī)費用結(jié)算工作政策性強、涉及面廣、社會關(guān)注度高，事關(guān)人民群眾切實利益，在實施中會遇到諸多實際問題，各級人社、財政和衛(wèi)生計生部門要按照國家要求和分工，統(tǒng)一思想，精心組織，履行各自職責，加強相互間的配合與協(xié)作，認真做好異地就醫(yī)結(jié)算等各項工作。同時，全面準確做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。遇有重要情況及時報告。

附件:《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2014〕93號)

陜西省人力資源和社會保障廳 陜西省財政廳

陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會

2015年1月30日

關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見

人社部發(fā)〔2014〕93號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳(局)、財政(財務(wù))廳(局)、衛(wèi)生計生委：

2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復(fù)雜，異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算(以下簡稱異地就醫(yī)結(jié)算)工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，提出以下意見：

一、進一步明確推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標任務(wù)

(一)總體思路。完善市(地)級(以下簡稱市級)統(tǒng)籌，規(guī)范省(自治區(qū)、直轄市，以下簡稱省)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益。

(二)近期目標。2014年，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。

二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算

以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務(wù)便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。

已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))職責，落實分級管理責任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。

三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

各省人力資源社會保障部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策的指導(dǎo)，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標準庫，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理，建立并維護支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)療機構(gòu)名單應(yīng)向社會公布。

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務(wù)，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時如實傳送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)。

四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策

加強跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍。

跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出異地醫(yī)療費用直接結(jié)算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費用可以在居住地實行直接結(jié)算。

跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍(包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準)。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責任，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好服務(wù)。

對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。跨省異地安置退休人員發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。

對于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機構(gòu)要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。

對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷;需要通過醫(yī)療機構(gòu)對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。

參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結(jié)算的，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)同級財政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦等購買服務(wù)的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)水平。

六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平

按照國家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進社會保險業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標準的應(yīng)用。通過省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺或省級集中社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)。國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。

七、加強組織落實

各級人力資源社會保障部門負責異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門制定本省份推進異地就醫(yī)結(jié)算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險管理服務(wù)。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫(yī)療服務(wù)的社會保險，制定統(tǒng)一的社會保險異地就醫(yī)管理辦法。

財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，完善有關(guān)會計核算辦法，會同有關(guān)部門完善社會保險基金財務(wù)制度。根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)用款計劃，及時足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費的落實。

衛(wèi)生計生部門要會同有關(guān)部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。

醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門要高度重視，加強配合，密切協(xié)作，確保工作落到實處，同時注意全面準確地做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關(guān)部門要加強專項督查，推動工作進展。

本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫(yī)療保險。

人力資源和社會保障部

財政部

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

2014年11月18日