醫(yī)保待遇

第十八條　參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費的，從參保人開始繳納醫(yī)保費的次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保居民在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保人在應(yīng)繳費日期內(nèi)未繳費的，自欠繳醫(yī)保費的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。

第十九條　參保人因病(含符合計劃生育政策生育和意外傷害，下同)就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上(特殊規(guī)定除外，下同)、最高支付限額以下的符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診、住院醫(yī)療費用(以下簡稱政策內(nèi)費用)，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品按省規(guī)定的目錄執(zhí)行;診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)由市人社部門會同有關(guān)部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十條　參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含所轄行政村衛(wèi)生站)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu));參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含一級定點機(jī)構(gòu))或二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱門診定點機(jī)構(gòu))。參保人因病在門診定點機(jī)構(gòu)發(fā)生門診政策內(nèi)醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)，醫(yī)?；鸶鶕?jù)參保人的參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為1000元;在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為80%、60%、55%;經(jīng)門診定點機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點;每次支付限額為140元以下。

(二)參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為500元;單次門診費用支付比例為55%，每次支付限額為50元以下;經(jīng)門診定點機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費用，支付比例為40%，每次支付限額為30元以下。

(三)參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為800元;單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元以下;經(jīng)門診定點機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元以下。

第二十一條 參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用(含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時內(nèi)在本院發(fā)生的政策內(nèi)急診和檢查費用;留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費用，下同)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1200元。住院政策內(nèi)費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù)。

第二十二條 參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，醫(yī)?；鹪谝粋€年度內(nèi)的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)分別確定。參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60萬元;參加居民醫(yī)保A檔的為40萬元、B檔的為50萬元。

參加職工醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)?；鹬Ц?。參加居民醫(yī)保的，年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц懂?dāng)年的住院醫(yī)療費用，由參保人自行負(fù)擔(dān)。

第二十三條 參保人因病住院發(fā)生的政策內(nèi)費用，按參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

(一)參保職工連續(xù)繳費滿6個月后(不含6個月)，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(含本市行政區(qū)域外的急診住院)，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%。自行到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%;到本市行政區(qū)域外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或參保繳費不滿6個月(含6個月)的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。

(二)參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院政策內(nèi)費用按規(guī)定報銷后，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人自付5%。

(三)參保居民因病住院，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊椋?/p>

1. 參加居民醫(yī)保A檔的，支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。

2. 參加居民醫(yī)保B檔的，支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。

3. 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保居民，到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的住院政策內(nèi)費用(含本市行政區(qū)域外的急診住院)，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例執(zhí)行;自行到市外定點醫(yī)院住院政策內(nèi)費用的報銷比例，各降20個百分點;到市外非定點醫(yī)院住院政策內(nèi)費用的報銷比例為：A檔40%、B檔45%(異地就讀的學(xué)生除外)。

(四)參保居民符合計劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，醫(yī)?；鸢聪铝斜壤Ц叮阂患夅t(yī)院100%，二級和三級醫(yī)院90%。

第二十四條　參保人一個年度內(nèi)住院政策內(nèi)費用，經(jīng)醫(yī)保基金支付后的個人自付比例部分費用(含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診費用)累計達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：

(一)未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院自行到本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到市外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的(異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外)。

(二)辦理異地就醫(yī)后到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(不包括到本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī))的。

第二十五條 參保人連續(xù)參保繳費滿1年(含1年)后，因患規(guī)定的門診特定病種疾病時，可申請辦理門診特定病種疾病待遇(以下簡稱特定門診)。參保人就醫(yī)的相關(guān)資料經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，符合規(guī)定條件的憑社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理。根據(jù)參保人的參保方式和繳費標(biāo)準(zhǔn)，享受以下不同的特定門診待遇：

(一)由醫(yī)?；鹬Ц兑欢~度的特定門診政策內(nèi)醫(yī)療費用。

(二)特定門診費用年度限額為醫(yī)?；鸢幢壤Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藗€人按比例支付部分之和(以下稱特定門診限額)。

(三)參保職工年度內(nèi)特定門診費用和住院醫(yī)療費用的醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別計算。

(四)參保居民年度內(nèi)特定門診醫(yī)療費和住院費用的醫(yī)?；鹬Ц额~累計計算，超過當(dāng)年醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц懂?dāng)年的醫(yī)療費用。

特定門診的診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，由市人社部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后另行制定。

第二十六條 下列24項特定門診限額為4000元，職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個人的支付比例為5%;居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，個人支付比例為45%。具體為：肝硬化(失代償期)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、惡性腫瘤(非放、化療治療)、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、精神分裂癥(經(jīng)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療1年以上)、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、高血壓病二期以上(含二期)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機(jī)會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

第二十七條 下列共10項特定門診，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?5%，參保人個人的支付比例為5%。具體為：耐藥性肺結(jié)核的特定門診限額為1.5萬元;惡性腫瘤(內(nèi)分泌治療)的特定門診限額2萬元;惡性腫瘤(放療、化療)、地中海貧血、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療)和骨髓增生異常綜合癥(放、化療)的特定門診限額為3萬元;血友病、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后(抗排斥治療期)和慢性腎功能衰竭(尿毒癥期的透析治療)特定門診限額為5萬元;甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的特定門診限額為7萬元。

第二十八條 參保人患2項以上(含2項)特定門診病種疾病的，其特定門診限額標(biāo)準(zhǔn)以其中最高的一種確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元;參保職工如患2項以上(含2項)門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十九條 參保職工經(jīng)批準(zhǔn)享受下列8項特定門診待遇的，可在本市行政區(qū)域內(nèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥：慢性活動性肝炎(不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心病(反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞)、高血壓病二期以上(含二期)、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后(抗排斥治療期)。

第三十條　參保人經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的，只能在本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;已辦理異地就醫(yī)手續(xù)、在本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的及符合本辦法第二十九條規(guī)定的除外。

第三十一條　經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，因患肺結(jié)核活動期間和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療)等2項病種疾病的，特定門診待遇有效期為6個月，臨床表現(xiàn)符合繼續(xù)治療條件的，經(jīng)具有副主任職稱以上專科醫(yī)師確定，最長不超過12個月;耐藥性結(jié)核病最長不超過36個月。

第三十二條　經(jīng)批準(zhǔn)享受特定門診待遇的參保人，特定門診限額，原則上應(yīng)按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月平均數(shù)逐月使用，不可跨年度使用。與特定門診病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第三十三條 參加職工綜合基本醫(yī)療保險的參保職工和退休人員，建立個人賬戶。

(一)個人賬戶由參保職工個人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲(含35周歲)以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入;35周歲以上至45周歲(含45周歲)的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入;45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入;退休人員以本人退休金(本人退休金低于全市上年度在崗職工月平均工資80%的，按全市上年度在崗職工月平均工資的80%計算)為基數(shù)按4.5%的比例劃入。

(二)個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發(fā)生的下列費用：

1. 在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用和到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用;

2. 健康體檢和預(yù)防接種疫苗費用(按規(guī)定免費的除外);

3. 購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費。

(三)參保職工死亡的，個人賬戶余額可由其法定繼承人提取現(xiàn)金或消費;參保職工異地轉(zhuǎn)移時，其個人賬戶余額可提取現(xiàn)金，并終結(jié)醫(yī)療保險關(guān)系。參保職工辦理異地就醫(yī)手續(xù)的，個人賬戶每年以現(xiàn)金形式劃入本人金融賬戶。