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標簽： 保險
醫(yī)療保險醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)研發(fā)成功并投入運營
2016-11-17 08:00:12
無憂保
堅持頂層設計、集中攻關的原則，組織了由政策、經(jīng)辦、信息化部門和軟件開發(fā)商共同參與的課題攻關組，通過半年左右時間的努力，一個以全新監(jiān)管理念嶄新面世的醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)研發(fā)成功并投入運營，在全國視域內率先實現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)保監(jiān)管模式，為全面有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力武器。 實時監(jiān)控系統(tǒng)通過建立全市大集中數(shù)據(jù)庫，開發(fā)建設了聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、監(jiān)督管理、地圖導航、宏觀視圖、事后分析5大功能模塊，涵蓋門診、門特、住院、醫(yī)師、藥師、醫(yī)療機構、藥品、醫(yī)用材料、診療項目、特殊群體等10大版塊，建立了39大類、245項的基礎監(jiān)控指標體系。并將工傷保險納入實時監(jiān)控系統(tǒng)。 醫(yī)保實時監(jiān)控改變了傳統(tǒng)的監(jiān)管方式。通過信息化技術，對全市醫(yī)保定點醫(yī)療服務機構、醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）、參保人員的就醫(yī)診療行為，啟動“電子眼”實行“無盲區(qū)”實時網(wǎng)絡監(jiān)控。通過對海量就醫(yī)診療數(shù)據(jù)自動篩查分析，及時判斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，在網(wǎng)上架設“紅綠燈”三級監(jiān)管機制，將“跟蹤調查、重點監(jiān)控、違規(guī)處理”的疑似違規(guī)情況分別以綠色、黃色、紅色三個級別加以區(qū)分，筑起“防護網(wǎng)”。在全面調研和專家論證的基礎上，對我市突出的門特病種、用藥頻次和發(fā)生費用等指標設定監(jiān)控閾值，劃定“警戒線”。 該系統(tǒng)的主要特性。一是發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)的及時性，通過監(jiān)控指標體系即時篩查展示違規(guī)疑點，通過系統(tǒng)內的分級審批流程及時做出相應處理；二是實時監(jiān)控的關聯(lián)性，對全市每一家定點醫(yī)院和藥店、每一位醫(yī)保服務醫(yī)師藥師、每一位參保人員的就醫(yī)診療情況均能進行實時監(jiān)控，并能相互關聯(lián)；三是系統(tǒng)界面可視性，用大量的曲線、圖形、照片、地圖把抽象的數(shù)字轉化為生動形象直觀的視覺體驗；四是預警決策支持性，通過系統(tǒng)的宏觀視圖和事后分析兩個模塊的展示可以及時進行政策測算和評估，有針對性地采取相應措施。（詳見《中國醫(yī)療保險》雜志2014年第三期38-40）
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