0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)
醫(yī)療服務(wù)建設(shè)應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精確管理的必然選擇
2016-11-17 08:00:12
無(wú)憂(yōu)保
1.合理劃分事前事中事后的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需貫穿醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作始終，對(duì)有明確特征的違規(guī)行為，在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算子系統(tǒng)給予事中控制；對(duì)可能存在的疑似違規(guī)行為，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中給予事后監(jiān)控；對(duì)就醫(yī)費(fèi)用、用藥合理性等提示性信息，通過(guò)接口向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防。 2.合理劃分醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)同級(jí)部署，并建立數(shù)據(jù)定時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，獲取就診結(jié)算信息并反饋稽核結(jié)論。因監(jiān)控過(guò)程中海量數(shù)據(jù)的運(yùn)算對(duì)服務(wù)器性能有較大影響，則醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要相對(duì)獨(dú)立，以保證結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定性。 3.遵循簡(jiǎn)單起步、逐步完善的原則。起步階段先抓住最突出的問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，以就診費(fèi)用、次數(shù)等總量指標(biāo)篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。在實(shí)踐過(guò)程中逐步積累經(jīng)驗(yàn)，由淺入深完善基礎(chǔ)指標(biāo)，不斷擴(kuò)展、細(xì)化、完善監(jiān)控規(guī)則，增加監(jiān)控深度。從數(shù)據(jù)看，可先基于結(jié)算系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)開(kāi)展監(jiān)控，有多少數(shù)用多少數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)年結(jié)算數(shù)據(jù)。然后進(jìn)一步規(guī)范就診結(jié)算等源頭數(shù)據(jù)，細(xì)化與醫(yī)院、藥店的接口信息規(guī)范，提升精確化監(jiān)管能力。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”、疾病等幾個(gè)專(zhuān)業(yè)的基礎(chǔ)代碼是重中之重。從規(guī)則看，各地政策模式不同，監(jiān)控重點(diǎn)和監(jiān)控規(guī)則的選擇也要有相應(yīng)變化。從試點(diǎn)情況看，就診人次過(guò)頻、就醫(yī)費(fèi)用超高等規(guī)則使用率較高，其次是非適應(yīng)癥用藥或診療、重點(diǎn)病種或診療項(xiàng)目監(jiān)控、分解住院等規(guī)則。 4.多措并舉，形成綜合監(jiān)控能力。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控只是醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作中的一個(gè)環(huán)節(jié)，其系統(tǒng)不能孤立存在，需與市級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)療服務(wù)等統(tǒng)籌推進(jìn)。在監(jiān)控工作上，除信息化手段外，要結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)稽核、投訴舉報(bào)等多渠道發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，并建立起違規(guī)行為篩查、核實(shí)、處理流程和機(jī)制，結(jié)合宣傳教育手段，提高警示和威懾作用，充分發(fā)揮監(jiān)控成效。 在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋和普遍即時(shí)結(jié)算的今天，建設(shè)應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精確管理的必然選擇，將有利于提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全。
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