兗州區(qū)興隆莊鎮(zhèn)李海(化名)患終末期腎病,37歲的他2012年病重時(shí)“多少回走路都不成個(gè)兒,得讓人架著”。孩子上小學(xué),全家指著低保和妻子每月不到1000元的收入生活。記者在李海的家中看到,皮沙發(fā)的扶手處漏出塊塊海綿,仿佛在訴說著這個(gè)家庭的辛酸?！耙淮瓮肝鼍偷?00元,沒錢就忍著,一周兩次,像冬天天冷就必須三次。一年五六萬元的花費(fèi),借遍了親戚朋友。”李海說。2012年,他花費(fèi)6萬多元,自己負(fù)擔(dān)2萬多元。而在2013年,他參加新農(nóng)合大病保險(xiǎn)后,花費(fèi)5.5萬元,自己僅負(fù)擔(dān)不到1萬元。

　　濱州市衛(wèi)生局副局長羅昭華表示,新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)實(shí)實(shí)在在的惠民工程,參合農(nóng)民不用多花一分錢,醫(yī)療費(fèi)用就可以多報(bào)銷一次。秉承惠民這個(gè)宗旨,報(bào)銷比例提高的同時(shí),還要讓參合農(nóng)民更便利地享受這個(gè)政策。

　　人保財(cái)險(xiǎn)正是沿著這條路徑開展大病保險(xiǎn)工作。在省衛(wèi)生廳2013年9月組織的第三方評(píng)估中,該公司在群眾滿意度一項(xiàng)獲得了好評(píng)。

　　“追補(bǔ)報(bào)”機(jī)制理算積壓案件

　　“賠不出去要罰錢”,這個(gè)奇怪的現(xiàn)象源于人保財(cái)險(xiǎn)的內(nèi)部未決賠付考核制度,也造就了一個(gè)新詞“追補(bǔ)報(bào)”。

　　由于大病保險(xiǎn)推行初期系統(tǒng)對(duì)接、政策調(diào)整等各方面原因,積壓了一定的案件。人保財(cái)險(xiǎn)積極與衛(wèi)生系統(tǒng)溝通,將前期發(fā)生的案件從新農(nóng)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取補(bǔ)償數(shù)據(jù),主動(dòng)補(bǔ)償理算,通過農(nóng)村服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、農(nóng)村協(xié)保員等力量對(duì)補(bǔ)償案件參合居民進(jìn)行追蹤,主動(dòng)上門聯(lián)系收集理賠資料,及時(shí)將賠款送到參合居民手中。“原來叫補(bǔ)報(bào),出現(xiàn)這種情況后,我們才加了一個(gè)‘追’?！比吮Ｘ?cái)險(xiǎn)德州市分公司社保業(yè)務(wù)部經(jīng)理馮振榮調(diào)侃道。

　　在“追補(bǔ)報(bào)”過程中,由于政策剛剛開始宣傳,一些人保財(cái)險(xiǎn)工作人員在電話聯(lián)系時(shí),許多農(nóng)民不敢相信這樣“送上門的好事”。

       打造“專管專營”分層管理模式

　　人保財(cái)險(xiǎn)山東省分公司的機(jī)構(gòu)已覆蓋我省所有市、縣、區(qū),鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達(dá)91.5%,行政村覆 蓋率達(dá)77.25%。網(wǎng)絡(luò)遍布全省是該公司為參合農(nóng)民提供便利的天然優(yōu)勢?！暗龅降膯栴}遠(yuǎn)比預(yù)想的復(fù)雜?！比吮Ｘ?cái)險(xiǎn)臨沂市分公司社保部經(jīng)理尤從民說, “單說系統(tǒng)對(duì)接、藥品對(duì)碼,工作就相當(dāng)艱巨,軟件開發(fā)商要一家一家去談,藥品對(duì)碼需按照醫(yī)院一家一家去對(duì),一條一條錄入。”

　　新農(nóng)合大病 保險(xiǎn)影響面大,且專業(yè)性強(qiáng),專業(yè)的事由專業(yè)的人來做。為此,人保財(cái)險(xiǎn)公司采取專管專營的操作管理模式,在省級(jí)分公司層面設(shè)立“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)管理中 心”,市級(jí)分公司層面成立“社保業(yè)務(wù)部”,縣區(qū)支公司層面成立“大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)”。目前省市縣三級(jí)團(tuán)隊(duì)共有236人,大部分具有醫(yī)學(xué)背景。

　　社保業(yè)務(wù)部采取封閉運(yùn)行的方式,團(tuán)隊(duì)人員只負(fù)責(zé)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的服務(wù)和落實(shí),不參與其他商業(yè)保險(xiǎn)的推動(dòng)。

　　一個(gè)窗口完成“兩次報(bào)銷”

　　2013年12月26日,記者在臨沂市腫瘤醫(yī)院新農(nóng)合窗口看到,電腦上可相繼顯示新農(nóng)合報(bào)銷、大病報(bào)銷系統(tǒng),參合農(nóng)民只需在這一個(gè)窗口,就可完成“兩次報(bào)銷”。該院農(nóng)合辦工作人員告訴記者,窗口一天約有200個(gè)人辦理手續(xù),其中2/3是大病患者。

　　為方便參合農(nóng)民報(bào)銷,人保財(cái)險(xiǎn)自行開發(fā)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了與新農(nóng)合系統(tǒng)對(duì)接,與衛(wèi)生系統(tǒng)建立省、市、縣三級(jí)合署辦公制度,推動(dòng)大病報(bào)銷實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算、即時(shí)結(jié)報(bào)。即時(shí)結(jié)報(bào)的案件,農(nóng)民只需在定點(diǎn)醫(yī)院窗口待新農(nóng)合報(bào)銷完畢,馬上即可進(jìn)行大病保險(xiǎn)補(bǔ)償;對(duì)于非即時(shí)結(jié)報(bào)的案件,該公司簡化賠付手續(xù),藥費(fèi)清單等相關(guān)數(shù)據(jù)由公司人員到新農(nóng)合業(yè)務(wù)系統(tǒng)或通過定點(diǎn)醫(yī)院導(dǎo)出。

　　截至目前,人保財(cái)險(xiǎn)承辦縣區(qū)已有191家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào),臨沂、濱州還將服務(wù)半徑擴(kuò)大,創(chuàng)新性地實(shí)現(xiàn)了30多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合一站式結(jié)算?！拔覀兊哪繕?biāo)就是絕不讓群眾跑兩遍腿。”人保財(cái)險(xiǎn)濱州市分公司副總經(jīng)理李波表示。

　　濱州市新農(nóng)合辦公室主任李京輝表示,一站式結(jié)算下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn),對(duì)一些低保、五保人群減負(fù)效果尤其明顯。