近兩年來(lái)，福建省光澤縣人民法院審結(jié)健康權(quán)、生命權(quán)和機(jī)動(dòng)車交通事故損害責(zé)任糾紛等侵權(quán)案件331件，其中有70名案件受害人通過醫(yī)療保險(xiǎn)入院治療并按比例核銷醫(yī)療費(fèi)，后又通過訴訟向侵權(quán)人追索了全額醫(yī)療費(fèi)用，卻未向醫(yī)保基金交此前補(bǔ)助核銷報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保基金既未向受害人追回其先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，也未向第三人(侵權(quán)人)追償。對(duì)于此類案件，縣人民法院均有對(duì)受害人經(jīng)醫(yī)保基金補(bǔ)助核銷的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額進(jìn)行認(rèn)定，每年醫(yī)保基金流失約10萬(wàn)元。

根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，對(duì)于打架、斗毆、道路交通肇事等由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。對(duì)此，醫(yī)保中心與新農(nóng)合均采取醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)格審查的做法，由醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門三級(jí)審查審核，實(shí)踐中沒有采取向第三人追償?shù)淖龇ā?br />
由于縣級(jí)醫(yī)保中心與新農(nóng)合覆蓋人口廣，基金管理人員少，無(wú)法逐一上門核銷醫(yī)療費(fèi)用，而普遍采取的醫(yī)保費(fèi)用三級(jí)審查審核制，難免有疏漏，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇А榇私ㄗh:

一、繼續(xù)實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門三級(jí)審查審核制。醫(yī)生應(yīng)做好患者傷病原因主訴的記錄，對(duì)因第三人造成患者受傷治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保中心和新農(nóng)合進(jìn)行備案。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、人民法院和各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，核實(shí)醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的緣由。對(duì)于故意傷害、交通肇事人身?yè)p害等案件，受害人急需入院治療時(shí)，公安機(jī)關(guān)、交通管理部門應(yīng)及時(shí)將事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、受害人的身份等信息書面告知醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)嚴(yán)格審查“第三人不支付或者無(wú)法確定第三人”的情形，不輕易先行支付醫(yī)療費(fèi)用。

三、積極行使向第三人追償權(quán)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)積極向相關(guān)第三人行使追償權(quán)，在自行追償無(wú)果后，應(yīng)及時(shí)向人民法院提起訴訟，防止醫(yī)保資產(chǎn)流失;人民法院對(duì)于已審結(jié)的涉及受害人已通過醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助核銷醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)案件，應(yīng)及時(shí)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門提出司法建議，督促其及時(shí)行使追償權(quán)。

四、探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門作為第三人參加訴訟的制度，在侵權(quán)案件中將基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門列為第三人，將醫(yī)保基金先行支付的醫(yī)療費(fèi)直接在侵權(quán)案件中一并審理，以節(jié)省司法資源，減輕當(dāng)事人的訴累。

縣醫(yī)保局由領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì)的5個(gè)檢查小組進(jìn)駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從入院到出院的流程、從醫(yī)生接診、病房查房、治療經(jīng)過、藥房劃價(jià)、微機(jī)系統(tǒng)調(diào)查，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)了以民營(yíng)醫(yī)院較為突出的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療、違規(guī)開藥、偽造醫(yī)療文書、掛床住院、違規(guī)收費(fèi)等問題，就相關(guān)問題責(zé)成各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)立即整改，并扣除違約金。向全縣各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)檢查情況及處理結(jié)果。