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日前，寧夏出臺(tái)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法(草案)》(以下簡(jiǎn)稱《監(jiān)督辦法》)，對(duì)防范這些影響醫(yī)保基金安全的行為，給出操作性較強(qiáng)的解決辦法。
信息化監(jiān)控，一年追回醫(yī)保基金118萬(wàn)元
離休干部王某某病故后，其家屬攜帶王某某生前半年在異地3次住院總計(jì)34萬(wàn)余元的費(fèi)用單據(jù)到寧夏相關(guān)部門(mén)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。工作人員因金額巨大且部分票據(jù)難辨真?zhèn)螘壕徚速M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。后經(jīng)實(shí)地查證，34萬(wàn)余元醫(yī)療費(fèi)用中，1次住院的18萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用屬實(shí)，可在政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo);另外2次16萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票是假發(fā)票。
寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局局長(zhǎng)孫曉軍表示，目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，違規(guī)現(xiàn)象比較突出。部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、零售藥店、參保人員以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能?chē)?yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，存在過(guò)度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、刷醫(yī)?？?/a>購(gòu)物，或者相互串通，采取偽造就醫(yī)證明材料等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等行為。然而，“《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任規(guī)定得較為原則，不夠細(xì)化。”孫曉軍說(shuō)。
在孫曉軍看來(lái)，傳統(tǒng)的人工查賬、現(xiàn)場(chǎng)取證等方式已經(jīng)不能適應(yīng)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的要求，需要采用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控技術(shù)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥和醫(yī)務(wù)人員費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。
2012年，寧夏成立醫(yī)保監(jiān)控中心，利用數(shù)字化手段對(duì)參保人員、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店、醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員的就醫(yī)診療行為進(jìn)行監(jiān)控。在銀川、石嘴山、吳忠、固原、中衛(wèi)五個(gè)地級(jí)市同步組建醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)。
信息化監(jiān)控實(shí)施一年來(lái)，寧夏查處了分解住院、不合理用藥和檢查等一批違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，共追回醫(yī)?；?18萬(wàn)元。“在監(jiān)控工作開(kāi)展過(guò)程中，區(qū)市兩級(jí)醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)不得不面對(duì)執(zhí)法主體地位和職責(zé)權(quán)限不夠清晰，違法違規(guī)行為查處缺乏執(zhí)行規(guī)范和依據(jù)的不利境地?！睂O曉軍說(shuō)，這是寧夏出臺(tái)《監(jiān)督辦法》的原因。
參保人員騙取醫(yī)保待遇，可能被追究刑事責(zé)任
寧夏的《監(jiān)督辦法》有不少創(chuàng)新。
首先，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)的委托，賦予醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)行政執(zhí)法權(quán)，明確其主體地位和相關(guān)主管部門(mén)的職責(zé)。其次，對(duì)“騙取”做出解釋，列舉了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等騙取醫(yī)保基金支出的十一種具體行為、參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的三種具體行為，將《社會(huì)保險(xiǎn)法》的原則性規(guī)定具體化，增強(qiáng)了操作性。
另外，還明確了用人單位不得為參保人員出具虛假就醫(yī)證明、幫助參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的禁止性規(guī)定，將監(jiān)督范圍擴(kuò)展至用人單位。
以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為立法依據(jù)，《監(jiān)督辦法》將騙保行為及與騙取金額二倍以上五倍以下的罰款直接關(guān)聯(lián)，增加了中止履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，細(xì)化了責(zé)任追究。
寧夏醫(yī)保監(jiān)控中心主任吳蘭介紹說(shuō)，《監(jiān)督辦法》實(shí)施后，重復(fù)收費(fèi)行為，除要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回醫(yī)?；鹜?，醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)還可根據(jù)違規(guī)性質(zhì)、情節(jié)、金額等，提出二倍以上五倍以下的行政罰款、中止履行三個(gè)月以上六個(gè)月以下醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的處理處罰意見(jiàn)，增強(qiáng)了處理處罰的威懾力。騙取醫(yī)保待遇的行為，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用除不予報(bào)銷(xiāo)外，還可能面臨嚴(yán)厲的行政制裁，并且有可能被追究刑事責(zé)任。
人均定額付費(fèi)是醫(yī)?？刭M(fèi)的基本方式，按規(guī)定高于定額一定比例內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%，高于定額一定比例以上的醫(yī)療費(fèi)用全部由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。但是，有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分解住院，人為提高住院次數(shù)，降低人均住院費(fèi)用，規(guī)避人均定額付費(fèi)的控費(fèi)措施?！熬头纸庾≡盒袨槎裕筢t(yī)療機(jī)構(gòu)退回基金和強(qiáng)化自律外，還可以通過(guò)行政處罰等進(jìn)行強(qiáng)有力的外部規(guī)范和制約?！眳翘m說(shuō)。
吳蘭告訴記者，今后寧夏還將陸續(xù)制定出臺(tái)配套制度和措施，進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范醫(yī)保監(jiān)控機(jī)構(gòu)的行政裁量權(quán)，同時(shí)制定出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師誠(chéng)信管理辦法，細(xì)化醫(yī)師等執(zhí)業(yè)人員診療行為的監(jiān)管和誠(chéng)信考核約束。
“《監(jiān)督辦法》實(shí)施后，違規(guī)違法行為和法律責(zé)任的明確可以為監(jiān)控機(jī)構(gòu)切實(shí)履行監(jiān)控職責(zé)提供合法依據(jù)和執(zhí)行規(guī)范，不僅利于老百姓救命錢(qián)的嚴(yán)格監(jiān)管，更有利于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩！睂幭娜松鐝d廳長(zhǎng)馮志強(qiáng)表示。
騙保行為不僅是騙取執(zhí)法機(jī)關(guān)的信任，也是擾亂社會(huì)原本的秩序。醫(yī)?；鸲际怯糜诜鲐毞鋈醯模行枨蟮挠冕t(yī)保度過(guò)家庭難關(guān)，而不是利用國(guó)家的福利政策進(jìn)行騙保騙錢(qián)行為，騙保行為都是需要嚴(yán)厲打擊的，維持一個(gè)良好的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)保看病的好秩序。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
