《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》近日正在征求意見中，東莞擬于9月1日起，免費(fèi)為醫(yī)保參保人提供大病醫(yī)療保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元，最高支付限額可達(dá)30萬元。據(jù)記者測(cè)算，這與基本醫(yī)保的待遇相加，若用足政策，一年累計(jì)支付限額可達(dá)50萬元。

目前，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人年度最高支付限額為20萬元，住院報(bào)銷比例達(dá)到90%，但超過這一支付限額的醫(yī)療費(fèi)，或者是非醫(yī)保目錄用藥，則只能由參保人個(gè)人承擔(dān)，這一費(fèi)用對(duì)罹患重大疾病的參保人來說也是不小的負(fù)擔(dān)。即將出臺(tái)的重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，是從東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來的另一項(xiàng)醫(yī)保險(xiǎn)種，是為了有效減輕市民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少“因病返貧”而給予再次補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。

這項(xiàng)醫(yī)保政策將免費(fèi)提供給全市醫(yī)保參保人，用人單位和參保人無需額外繳納任何費(fèi)用，就可以享受相關(guān)待遇。參加?xùn)|莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。如果沒參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)。

根據(jù)規(guī)定，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元。這就意味著，參保人自付的住院和特定門診的醫(yī)療費(fèi)用，一年內(nèi)累計(jì)超過這個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，可以由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。根據(jù)參保人參保期限的不同，最高支付限額從10萬到30萬不等；此外，大病保險(xiǎn)還實(shí)施分段支付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%；超過10萬元，支付70%。

征求意見稿規(guī)定：

參保時(shí)間滿2個(gè)月不足6個(gè)月，最高支付限額10萬元；

滿6個(gè)月不足1年的，最高支付限額15萬元；

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元；

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元；

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。

目前，該辦法正在征求意見階段，預(yù)計(jì)9月1日起實(shí)施，具體條款以正式文件出臺(tái)為準(zhǔn)。

市社保局解讀

大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)并非一成不變

南方日?qǐng)?bào)：東莞市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)制定為3.5萬元的依據(jù)是什么？這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能不能再調(diào)低一些，惠及更多參保人？

市社保局：我市大病保險(xiǎn)有關(guān)起付線標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《方案》）的有關(guān)要求，并結(jié)合我市實(shí)際制定的。《方案》要求大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，并且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。按此要求，我市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為3.5萬元，此標(biāo)準(zhǔn)約相當(dāng)于我市上年城鎮(zhèn)居民年人均純收入80%（按本市統(tǒng)計(jì)部門公布數(shù)據(jù)，2012年我市農(nóng)村居民人均純收入約2.5萬元，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入約為4.3萬元）。因此，這一標(biāo)準(zhǔn)符合省有關(guān)要求和我市實(shí)際。

制定這一標(biāo)準(zhǔn)的主要出發(fā)點(diǎn)是，根據(jù)我市參保人近年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付情況分析，如果起付線標(biāo)準(zhǔn)定得太低，將導(dǎo)致補(bǔ)償人數(shù)增多，增加大病保險(xiǎn)支出總額，使大病保險(xiǎn)預(yù)算超支，給醫(yī)?；鹪斐蓧毫?；如果起付線標(biāo)準(zhǔn)定得太高，受益面過小，可能會(huì)造成部分患重大疾病參保人得不到及時(shí)補(bǔ)償，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，影響基本生活。當(dāng)然，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)也不是一成不變的，大病保險(xiǎn)實(shí)施后我市可根據(jù)人均收入水平、大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整。

支付標(biāo)準(zhǔn)今后可能動(dòng)態(tài)調(diào)整

南方日?qǐng)?bào)：有市民比較后提出，深圳市重大疾病統(tǒng)籌基金支付90%，佛山市大病醫(yī)?；鹬Ц?0%；而東莞大病醫(yī)保基金支付最低僅為60%，最高只有70%。建議東莞的大病保險(xiǎn)基金支付比例提高。

市社保局：根據(jù)《方案》要求，大病保險(xiǎn)的支付比例原則上不低于50%，且實(shí)行分段支付，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高的支付比例越高，根據(jù)我市實(shí)際情況，確定分段支付比例分別為60%和70%。這一標(biāo)準(zhǔn)符合省有關(guān)要求和我市實(shí)際，今后這一標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行等情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。我市充分考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，在繳費(fèi)水平較低的基礎(chǔ)上，將大病保險(xiǎn)的支付比例設(shè)置為高于省相關(guān)要求。

對(duì)于佛山大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為80%、深圳為90%的問題，我們認(rèn)為要具體看待。首先，由于佛山與我市納入大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)核算口徑不一致，可能會(huì)導(dǎo)致同一病人按兩地標(biāo)準(zhǔn)支付待遇存在一定差異，具體差異要待我市大病保險(xiǎn)運(yùn)行后才能具體比較。另外，據(jù)我們了解，深圳目前并未啟動(dòng)類似我市的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，但開展了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是需要參保人或參保單位繳費(fèi)才能享受待遇的。

東莞大病保險(xiǎn)資金并不富裕

南方日?qǐng)?bào)：東莞市醫(yī)?；鹈磕杲Y(jié)余兩三億元，共節(jié)余30多億元，對(duì)于大病醫(yī)保的投入和待遇能否再增加？

市社保局：從我市大病保險(xiǎn)的定位來講，它是由我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)延伸出來、對(duì)參保人因患重大疾病而產(chǎn)生的過重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給予再次補(bǔ)償?shù)囊环N機(jī)制。對(duì)于大病保險(xiǎn)資金的投入問題，我們認(rèn)為，只能是量力而行，這一點(diǎn)《方案》也有明確要求。

根據(jù)《方案》要求，大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入總額的5%。我們也是按省要求的比例5%籌集大病保險(xiǎn)資金。但我市大病保險(xiǎn)除了保障重大疾病外，還增加了意外傷害醫(yī)療保障內(nèi)容，我市大病保險(xiǎn)支付范圍比《實(shí)施方案》有所突破，根據(jù)我市參保人歷年相關(guān)費(fèi)用支出情況分析，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收總額5%籌集大病保險(xiǎn)資金，基本可以實(shí)現(xiàn)收支平衡。今后我們還將視大病保險(xiǎn)實(shí)施情況及時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)資金總額。

為了應(yīng)對(duì)突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和各種經(jīng)濟(jì)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的影響，保證參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇能夠得到及時(shí)支付，國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余率有嚴(yán)格的規(guī)定，要求統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6—9個(gè)月平均支付水平。低于這個(gè)水平，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行存在較大風(fēng)險(xiǎn)。也就是說，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)備的節(jié)余基金，即使發(fā)生最極端的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)為零，也可以維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付6—9個(gè)月。這與我們的傳統(tǒng)觀念“積谷防饑”是同樣的道理。按照這一要求，我市目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金雖然有30多億節(jié)余，但實(shí)際能夠用于大病保險(xiǎn)的資金并不富裕，對(duì)于大病保險(xiǎn)資金投入也只能是量力而行了。

我們認(rèn)為，我市大病保險(xiǎn)不需參保人另行繳費(fèi)，每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，因此必須根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力，綜合考慮大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用平衡，設(shè)定合理的待遇水平，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的大病保險(xiǎn)制度。如果脫離基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資實(shí)際，將大病保險(xiǎn)的待遇定得過高，將會(huì)推高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體消費(fèi)水平，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付大幅增大，甚至使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出。其結(jié)果反過來影響大病保險(xiǎn)資金籌集總量，導(dǎo)致其減少，最終只能通過不斷提高繳費(fèi)維持收支平衡，因此必然加重參保單位、參保人和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致整個(gè)制度發(fā)展不可持續(xù)，最終受損的是參保人。

隨著醫(yī)保制度的完善，從上調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，到增加居民大病保險(xiǎn)范圍，且不需另行付費(fèi)。到如今的醫(yī)保金額一加再加。政府部門旨在保障人們的生活，減少人們的生活壓力。