保險公司參與大病醫(yī)保的細則終于落地。3月20日，保監(jiān)會發(fā)布了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，規(guī)范保險公司經(jīng)營大病保險行為，設(shè)定準(zhǔn)入門檻，規(guī)定專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；注冊資本應(yīng)不低于20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于50億元(專業(yè)健康險公司除外)；在中國境內(nèi)應(yīng)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上。

盡管在業(yè)內(nèi)看來，此次細則出臺明確了保險公司擁有定價權(quán)，將促進大病保險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，但對于這一項目的前景仍無十足把握?！皩τ谑欠裼锌赡苻k成交強險那樣的局面，還真的有些擔(dān)心?！?月21日，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國農(nóng)村和社會保障中心主任庹國柱對記者坦言。

設(shè)定門檻規(guī)范行為

繼去年8月六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后，在保監(jiān)會加緊制定大病醫(yī)保商辦的具體操作細則的同時，部分地區(qū)已經(jīng)馬不停蹄地開始進行醫(yī)保商辦招標(biāo)的準(zhǔn)備工作，并預(yù)計在今年內(nèi)均會紛紛出臺實施方案，甚至北京的大病醫(yī)保政策被預(yù)計即將在上半年落地。

“從我了解到的情況看，保險公司參與的積極性還是很高的?！扁諊Q，之前由于社保對保險公司的業(yè)務(wù)擠壓，商業(yè)健康險做得非常艱難，現(xiàn)在政府提供了這么一個機會，保險公司會認(rèn)為至少可以試一試。

此次《辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。

此外，除了上述條件之外，《辦法》規(guī)定，保險公司在投標(biāo)過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

“從資質(zhì)看，全國應(yīng)該大約有10家左右保險公司可承辦這個項目，但就現(xiàn)在招標(biāo)的情況看，基本上還是人保、國壽、太保這幾家本來就在與政府合作方面具有優(yōu)勢的公司機會多。”多年來一直關(guān)注健康險理賠的吳靜對記者表示。

值得一提的是，《辦法》還明確規(guī)定，保險公司在中標(biāo)某地大病保險業(yè)務(wù)后，大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，但大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次； 同一保險集團公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家，各保險公司不得惡性壓價等。這一要求被業(yè)內(nèi)解讀為避免惡性競爭和風(fēng)險過高的情況。

合理定價保本微利

熱情歸熱情，但對于參與大病醫(yī)保，多數(shù)保險公司的實際態(tài)度仍有些矛盾。

《辦法》特別要求，保險公司經(jīng)營大病保險應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則，為此保險公司應(yīng)合理定價，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。

“說是保本微利，但這項業(yè)務(wù)初期可能還需要相當(dāng)規(guī)模的資本投入，加上賠付風(fēng)險很大，很難在短期內(nèi)實現(xiàn)盈利，能保本就不錯了?！眳庆o對此不無憂慮。根據(jù)保險公司的內(nèi)部測算，在免除營業(yè)稅的情況下，大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。

但即使是這2%至3%的收益，在去年《指導(dǎo)意見》出臺之時，也被認(rèn)為是并不輕松的目標(biāo)。當(dāng)時不少業(yè)內(nèi)人士表示，在政府主導(dǎo)下，參與招標(biāo)的保險機構(gòu)基本沒有定價權(quán)，甚至有人擔(dān)心將造成惡性價格競爭，最終導(dǎo)致保險公司“賠本賺吆喝”。

不過，此次《辦法》明確要求保險公司在制定大病保險專屬產(chǎn)品時，要根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。

“按道理確實不應(yīng)該由政府來定價。政府交多少錢，保險公司來做多少事，保險公司得算賬：到底需要多少錢，能提供多大的保障水平。并且實際上沒有上限，那就更得精算下有多少的費率?！扁諊硎?。

在他看來，如今交強險與設(shè)計之初“不盈利不虧損”的原則漸行漸遠的原因，正在于“前端政府定價，后端市場經(jīng)營”的經(jīng)營模式?！爱?dāng)時保險公司對交強險沒有定價權(quán)，保監(jiān)會說是讓行業(yè)協(xié)會定價，但行業(yè)協(xié)會不敢定，請香港的機構(gòu)來定，后來保監(jiān)會做決定時覺得太高，攔腰砍了一刀，一年后又降了一些。但結(jié)果就是保險公司叫苦不迭，去年估摸著又有70多億的虧損，今年虧損面還會加大?！?/p>

顯然，“保險公司應(yīng)合理定價”一條已經(jīng)將定價權(quán)還回保險公司手中，但對于大病醫(yī)保業(yè)務(wù)中精算數(shù)據(jù)的掌握，業(yè)內(nèi)對保險公司似乎仍無足夠信心。