0571-22931819
根據(jù)《朝陽(yáng)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)師管理辦法》)的要求，分別與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師簽訂服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)雙方的權(quán)利、責(zé)任及違規(guī)處理，約束和規(guī)范醫(yī)師診療行為。
2.以積分制管理為手段，規(guī)范工作流程
采用“積分制”管理手段，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為根據(jù)《醫(yī)師管理辦法》規(guī)定，進(jìn)行扣分處理。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議年度內(nèi)個(gè)人總分為12分，若累計(jì)扣8分，需參加區(qū)醫(yī)保中心組織的醫(yī)保政策培訓(xùn);累計(jì)扣12分，給予黃牌警告，黃牌警告期間涉及的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;黃牌警告一次，資格暫停六個(gè)月;黃牌警告兩次，資格暫停兩年;黃牌警告三次，永久取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格。
3.以評(píng)分考核為抓手，建立激勵(lì)約束機(jī)制
醫(yī)保醫(yī)師考核工作由專人負(fù)責(zé)，每月定期分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)月實(shí)地檢查結(jié)果、社會(huì)監(jiān)督員調(diào)查信息、群眾投訴舉報(bào)等，根據(jù)《醫(yī)師管理辦法》對(duì)全區(qū)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一考核，并將考核情況向全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。對(duì)年度內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師扣分比例較高、黃牌警告比例較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)比考核中予以扣分處理;對(duì)在醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師日常登記備案、培訓(xùn)、規(guī)范管理、制度建設(shè)等方面表現(xiàn)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予表彰。
4.以培訓(xùn)考試為前提，提高基金安全意識(shí)
為切實(shí)起到預(yù)防在先、懲處在后的作用，朝陽(yáng)區(qū)將醫(yī)保醫(yī)師的管理前置，完善培訓(xùn)制度。對(duì)“四類”人員采用四種方式進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)象包括新增醫(yī)保醫(yī)師、累計(jì)扣分達(dá)8分者、黃牌警告期滿者、扣分比例較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，前三類人員參加培訓(xùn)考試后方可持證上崗;培訓(xùn)方式為醫(yī)保中心定期培訓(xùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)專場(chǎng)培訓(xùn)、指導(dǎo)醫(yī)院自行培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)培訓(xùn)。截至2014年底，朝陽(yáng)醫(yī)保中心共舉辦醫(yī)保政策培訓(xùn)79期，累計(jì)培訓(xùn)醫(yī)師1792人。
5.以費(fèi)用考核結(jié)果為依據(jù)，實(shí)施分級(jí)管理
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月費(fèi)用控制考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理，即將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為1-5星級(jí)不等。對(duì)于不同星級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)師在登記注冊(cè)、違規(guī)核查等方面實(shí)行分級(jí)管理。如對(duì)四星級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新增醫(yī)師電話登記即可出診;對(duì)于三星級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新增醫(yī)師須先辦理登記手續(xù)且培訓(xùn)考試合格后，方可注冊(cè)為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師;二星級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停新增醫(yī)師的登記注冊(cè)業(yè)務(wù)。同時(shí)，對(duì)于三星級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要加大醫(yī)師日常違規(guī)核查力度。
6.以信息化技術(shù)為支撐，建立醫(yī)保醫(yī)師信息庫(kù)
為提高醫(yī)師管理工作的效率，朝陽(yáng)區(qū)自主研發(fā)了管理醫(yī)保醫(yī)師信息的數(shù)據(jù)庫(kù)。將醫(yī)師的姓名、身份證號(hào)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)證書號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼、辦理生效時(shí)間、變更或注銷信息、獎(jiǎng)懲等信用情況記錄到醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)中，為每位醫(yī)師建立起完整的數(shù)據(jù)檔案。同時(shí)，定期提取有上傳費(fèi)用的醫(yī)師信息，與醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)中已注冊(cè)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行比對(duì)，篩查未經(jīng)注冊(cè)但已發(fā)生醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)師信息，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師違規(guī)行為，追回相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)費(fèi)用。
以上通過協(xié)議、積分、考核、培訓(xùn)等方法對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的行業(yè)行為進(jìn)行了嚴(yán)格的管理對(duì)于構(gòu)建良好的醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量提供了保障。給人們提供好的醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境奠定了基礎(chǔ)，保障了社保居民的利益。
標(biāo)簽： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療醫(yī)保
