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門診慢性病門診慢性病管理是基本醫(yī)療保險政策的一項重要內容
2016-11-21 08:00:12
無憂保
靖安縣門診慢性病管理的實踐與探索 靖安縣醫(yī)保局 胡潔 目前，慢性病已經(jīng)成為全世界幾乎所有國家成人最主要的死因。門診慢性病管理作為基本醫(yī)療保險政策的一項重要內容，對方便門診慢性病人就醫(yī)診療，保障其醫(yī)療需求發(fā)揮了重要作用。但是用于門診慢性病治療的統(tǒng)籌基金支出也越來越多，對他們的管理已經(jīng)成為各級醫(yī)保管理部門的重點。 一、慢性病管理基本情況： 靖安縣基本醫(yī)療保險將惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、腦癱癥（伴偏癱）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療、精神病、血友病、二期以上高血壓、糖尿病（合并兩種或兩種以上并發(fā)癥)、冠心?。ǚ磸托慕g病、反復心率失?；蛐募」Ｈ⒙愿窝祝ǜ喂δ墚惓?，DNA陽性）、慢性支氣管炎（合并肺氣腫、肺心?。⒎谓Y核這15種病種納入了門診慢性病支付范圍。同時，對所有符合標準的參?；颊邔嵭小八亩ā惫芾怼?“定額”，根據(jù)病種的種類及醫(yī)療費用使用情況分為兩類，各設置1.5萬元、0.5萬元的最高封頂限額。 表1：靖安縣基本醫(yī)療保險慢性病分類情況 類別 具體病種 門診最高支付限額 一類 惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；再生障礙性貧血；帕金森氏綜合癥；腦癱癥（伴偏癱）；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；器官移植后抗排斥治療 15000元 二類 精神??；血友病；二期以上高血壓；糖尿?。ê喜煞N病發(fā)證以上）；冠心?。ǚ磸托慕g病、反復心率失?；蛐募」Ｈ?；慢性肝炎（肝功能異常，DNA陽性）；慢性支氣管炎（合并肺氣腫、肺心?。环谓Y核。 5000元 “定點”，根據(jù)縣情及定點醫(yī)療機構醫(yī)療設備條件，只能在我縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院開藥就診。特殊情況需要轉往其他定點的，需要醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。 “定項”，統(tǒng)籌基金只支付醫(yī)保目錄內治療審批病種所必須的藥物和診療，且只支付與所申報病種相關的藥品和診療項目，不是直接用于治療或檢查相關疾病的項目，即時定額范圍內也不支付。 “定量”，患者須定量開藥，一次處方最多不得超過1個月用量。若患者要求超量開藥，超量部分由患者自行承擔。 病人中有5種病人占的比重很大，人數(shù)占到總人數(shù)的85%，治療費用占到總費用的70%以上，而且治療費用每年都有較大幅度的增長。排在前五位的依次是:高血壓二期以上、惡性腫瘤、糖尿病、冠心病、慢性肝炎。 附：2013年門診慢性病支出前5位情況支出表
二、門診慢性病管理存在的問題
(一)門診治療費用增長過快
隨著門診慢性病人的增多和醫(yī)療水平的提高，用于門診慢性病治療的統(tǒng)籌基金支出快速上漲，人均醫(yī)療費用逐年增加。究其原因，一是門診慢性病病情重，醫(yī)療需求和治療水平不斷提高。慢性病病程長，病情易發(fā)生變化，多數(shù)需要長期不間斷地進行治療;新版《藥品目錄》已施行，其中新藥特藥較多，價格不菲，而新特藥、新技術和新設備多數(shù)是針對慢性病的，這些因素都促使醫(yī)療費用快速上漲。并且隨著老齡化社會的到來及醫(yī)學科學技術的發(fā)展，人們的生存期延長，慢性病的患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，給基金的支付將帶來很大壓力。二是約束機制不夠完善。部分慢性病患者希望自己的醫(yī)療消費得到最大限度的滿足，盲目追求應用高檔藥品，造成門診醫(yī)療費用過高;定點醫(yī)療機構受經(jīng)濟利益驅使，病人能用新藥、特效藥的，就用價格較貴的新藥，有時重復用藥，這都助漲了醫(yī)療費用。 (二)對定點醫(yī)療機構及患者的監(jiān)管不到位
治療慢性病的藥物很多，療效相當價格差別卻很大，作為醫(yī)保重要的責任方和配合方的定點醫(yī)療機構，為追求經(jīng)濟利益，誘導高價藥物的使用，提高了醫(yī)療費用，也使個人負擔過高，沒有發(fā)揮醫(yī)?；鸢验T人的作用。更有甚者，個別門診慢性病人鉆管理的空子，冒名拿藥、超病種用藥、串換藥品、一人得病、全家吃藥等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇А６t(yī)保部門對定點醫(yī)療機構、門診慢性病人缺乏有效的制度約束。 三、解決的措施和建議 (一)建立慢性病病種的增加和撤銷、病種定額幅度、審批標準的調整機制。慢性病病種的設立是管理的難點，要改變病種只增不減，定額只增不減的模式，對于運行和管理過程中申報數(shù)量小、發(fā)病率低的疾病，可考慮撤銷；對于發(fā)病率高、患者多的疾病，在基金承受范圍內可逐步納入，對于過寬或過嚴的評審標準，可進行調整，找到平衡點。 （二）加強宣傳和引導，讓患者自覺、合理地就醫(yī)。在各醫(yī)院和社區(qū)設置專門的慢性病宣傳欄，利用報紙等媒體宣傳相關政策，讓廣大慢性病患者了解實施慢性病政策的意義，并明白自己的權利和義務，自覺監(jiān)督醫(yī)療機構，支持經(jīng)辦機構的工作，杜絕不合理支出。 （三）設立門診慢性病定點醫(yī)療機構門檻，簽訂專門的管理服務協(xié)議，對主治醫(yī)師的配備、藥品的價格等作出明確要求，并與醫(yī)療費用結算掛鉤，促使其為前來就醫(yī)的患者提供最好質量的醫(yī)療服務。同時通過建立定崗醫(yī)師制度，明確醫(yī)院診治慢性病的醫(yī)生數(shù)量、姓名，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責備案審核。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有違規(guī)行為，該醫(yī)生治療慢性病的資格將取消。 (四)聯(lián)網(wǎng)結算，加強網(wǎng)絡監(jiān)控。為減輕門診慢性病患者就醫(yī)負擔，提高醫(yī)療費審核結算工作效率，防止基金支出漏洞，醫(yī)保部門應與門診慢性病定點醫(yī)療機構實現(xiàn)計算機聯(lián)網(wǎng)，充分發(fā)揮現(xiàn)代化管理工具的作用。慢性病人就醫(yī)購藥時，可以憑門診慢性病醫(yī)療證在定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)即時結算醫(yī)療費用，本人只支付個人負擔部分，其余部分由定點醫(yī)療機構墊付。同時檢查、用藥明細通過計算機網(wǎng)絡實時上傳醫(yī)保部門。醫(yī)保部門對上傳的信息進行網(wǎng)上審核，監(jiān)控其用藥品種、藥量和費用總額。
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