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近日，中國醫(yī)療保險研究會在我市召開“廈門市醫(yī)保支付制度改革調(diào)研評估會”，國家人社部、社會保障研究所專家、全國18個省市人社廳(局)醫(yī)保負責人，以及南開大學等高校教授組成的調(diào)研評估專家組，通過聽取市人社局情況匯報，與市人社局、衛(wèi)計委、財政局、保監(jiān)局等部門代表座談，實地考察了基層定點醫(yī)療機構等方式，對我市基本醫(yī)療保險支付制度改革實踐進行評估。我市醫(yī)保復合式付費方式的改革實踐情況，得到了國家醫(yī)保專家評估組的高度評價和一致肯定。
醫(yī)保復合式付費
廈門是全國基本醫(yī)療保險制度改革的第二批試點城市，僅次于九江和鎮(zhèn)江。1997年7月，我市將計劃經(jīng)濟體制基礎上形成的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，統(tǒng)一并軌為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，改革初期采用單一的按服務單元付費模式。2004年在全省率先啟動基本醫(yī)療保險復合式付費方式改革，2005年首推10個單病種，發(fā)展至今形成了門診采用總額控制為主，按項目結算為輔;住院采用按服務單元為主，按病種、按項目結算為輔的復合式付費方式，單病種數(shù)25個。廈門醫(yī)保付費方式改革經(jīng)過十七年的發(fā)展，適應了經(jīng)濟社會的發(fā)展，保障了參保人員的切身利益，促進了醫(yī)療機構多元化發(fā)展。
鮮明“廈門特色”
國家醫(yī)保專家評估組評估后認為，廈門醫(yī)保復合式付費方式的改革做法體現(xiàn)了鮮明的“廈門特色”，比如科學制定結算指標、建立合理調(diào)整與償付結算機制、實行多種付費方式相結合、制定相應的配套管理措施等方面充分體現(xiàn)了精細化的特點。醫(yī)保質量監(jiān)管體系的實施，通過服務協(xié)議管理、年度考核、第三方審計制度、實名申報信用記分管理制度等監(jiān)督管理組合拳，有利地保證了支付制度改革順利進行。特別是廈門利用信息化手段，搭建與支付制度相適應的技術支撐體系，將監(jiān)管的重點從事后管理，轉向事前預警和醫(yī)療服務的全過程轉變，給與會專家留下了極其深刻的印象，值得各地認真總結、學習和借鑒。
亮點
看好百姓的“保命錢”
廈門醫(yī)保復合式付費方式
為醫(yī)?；鹁幙椘鸢踩W(wǎng)
您經(jīng)常去醫(yī)院刷卡就醫(yī)，到藥店刷卡購藥，但您知道醫(yī)保是如何付費的嗎?我市的醫(yī)保復合式付費方式，有效促進定點醫(yī)療機構的良性競爭，同時健全醫(yī)保質量監(jiān)管體系，看好百姓的“保命錢” ，為醫(yī)?；鹁幙椘鸢踩W(wǎng)。
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實行城鄉(xiāng)一體醫(yī)保付費方式
在廈門醫(yī)院就醫(yī)，不論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，只要是醫(yī)保定點機構，都可以刷卡就醫(yī)購藥。自2008年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交人社部門管理經(jīng)辦后，我市建立了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，采用與職工基本醫(yī)保一致的復合式付費方式。同時，全市所有定點醫(yī)療機構，不區(qū)分民營或是公立，一視同仁采用相同的結算辦法，對超過門診總額控制指標或住院定額結算標準的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金均給予統(tǒng)一標準的償付。
目前，全市共有定點醫(yī)療機構195家，其中民營定點醫(yī)療機構114家，占58%，統(tǒng)一的付費方式有效促進了定點醫(yī)療機構的良性競爭和發(fā)展，推動多元化辦醫(yī)格局的形成。
2
健全醫(yī)療保險質量監(jiān)管體系
醫(yī)保參保人員每天要去三四家醫(yī)院看病、每個月醫(yī)藥費都要兩三千元，是參保人生了大病嗎?沒有!這些參保人天天“逛醫(yī)院”，其實只是為了多開藥、套取醫(yī)?；?。今年7月，我市開展了為期兩個月的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店專項整治，對一些醫(yī)保違規(guī)行為進行了整頓。在這次行動中，市人社局發(fā)現(xiàn)近200名就醫(yī)行為特別異常的違規(guī)參保人員，并對他們的社保卡進行凍結。
我市將年度考核分數(shù)、第三方審計發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)保年終費用結算及新醫(yī)保年度的預算掛鉤，對發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，列入預警稽核;對不合理醫(yī)療費用不計入年終結算支付。推行實名申報信用記分管理制度:對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行實名申報、信用記分管理制度，對其醫(yī)保服務中出現(xiàn)的違規(guī)行為予以記分和評定，當違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)?；鸩挥杞Y算相關費用。
與此同時，我市建立與支付制度相配套的協(xié)議管理，在服務協(xié)議中加入對推諉重病患者、減少服務內(nèi)容、降低服務質量、分解住院等處罰措施。年度考核與第三方審計制度與結算掛鉤:年度考核重點考察各種付費方式下費用控制情況，考察是否存在分解處方、分解住院、虛假住院、掛床住院、空刷套刷社?？ㄌ兹♂t(yī)?；鸬雀鞣N違規(guī)行為;同時聘請會計師事務所對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用進行專項審計。
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實行多種付費方式相結合
在門診以總額控制、住院按服務單元付費為主的基礎上，我市實行按項目結算、按人頭付費等多種付費方式相結合模式，采用“三不一單列”的做法:即基層醫(yī)療機構門診基本藥物費按實結算不納入門診總控指標，推動基本藥物制度的實施;為方便農(nóng)村居民就近就醫(yī)，村衛(wèi)生所按人頭付費，不占用掛鉤的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的總控指標;門診開展“擇日住院手術”的檢查費納入住院定額結算，不計入門診總控指標，縮短了參保人員的住院天數(shù)，減輕了醫(yī)療費用負擔;對門診或住院列入《單列結算表》中的診療項目、藥品或耗材等大額費用按項目單列結算。
多種付費方式不同組合，不同付費方式間的相互激勵作用，將對醫(yī)療費用的發(fā)生、醫(yī)?；鸬氖褂们闆r產(chǎn)生不同的影響，能彌補單一結算方式固有的缺陷，有效發(fā)揮不同付費方式的優(yōu)點與協(xié)同效應。
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開發(fā)全流程醫(yī)保信息管理平臺
為看好百姓的“保命錢”，我市創(chuàng)新監(jiān)督管理模式，推出一系列監(jiān)管措施，為醫(yī)?；鹁幙椘鸢踩W(wǎng)。我市開發(fā)建設全流程醫(yī)保信息管理平臺，通過預警分析、智能審核和實時監(jiān)控三大應用系統(tǒng)，對醫(yī)療服務全過程進行橫向事前實時提醒、事中干預、事后審核，縱向各定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員、醫(yī)保服務人員的全方位管控，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應。逐步健全完善專業(yè)、規(guī)范、全面的基本知識庫、智能審核規(guī)則庫等醫(yī)保基金管理數(shù)據(jù)庫，為復合式付費方式改革及各種支付標準的動態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。
針對不同付費方式，分類確定監(jiān)控指標，從費用角度設立增幅、分類占比等宏觀指標，并針對濫用、盜用統(tǒng)籌基金行為，設計不同時段、不同年齡參保人統(tǒng)籌基金使用比例等微觀指標;從醫(yī)療角度設立醫(yī)療服務項目、病種、手術等分類指標，并針對易出現(xiàn)違規(guī)的項目設立限用藥品、大型檢查、貴重材料比例等具體指標;從參保人的角度設立不同身份、不同區(qū)域等分項指標，并針對“囤藥倒賣”、“空刷套現(xiàn)”等惡劣行徑設計連續(xù)刷卡次數(shù)、短期內(nèi)突擊刷卡等指向性指標;從醫(yī)保服務人員角度，根據(jù)其行業(yè)規(guī)范設計超執(zhí)業(yè)范圍指標，并針對醫(yī)務人員押卡盜刷等行為設定醫(yī)生工作量等量化指標。
目前已建成基礎知識庫、層進式預警分析系統(tǒng)，醫(yī)療費智能審核系統(tǒng)第一、二期建設已完成，下一步將建立綜合評價和誠信管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)信息管理平臺與定點醫(yī)療機構的HIS系統(tǒng)對接，對診療過程中產(chǎn)生的信息，由醫(yī)療機構通過系統(tǒng)實時采集、實時上傳，并由監(jiān)管平臺根據(jù)相關的審核規(guī)則進行實時監(jiān)控，對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為向醫(yī)務人員實時預警。
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建立三方協(xié)商及聯(lián)席會議制度
據(jù)統(tǒng)計，我市三級醫(yī)療機構的醫(yī)療費用占全市85%以上，并對其他醫(yī)療機構醫(yī)療費管控起到導向作用。為此，市人社局每季度召開一次“醫(yī)療費用三方點評會議”，由社保經(jīng)辦機構、三級定點醫(yī)療機構以及大病保險業(yè)務的承保公司共同參與，通過案例分析、醫(yī)療費網(wǎng)上預警稽核通報、組織現(xiàn)場會等形式，分析當期醫(yī)療費增長趨勢、不合理費用個案點評、各醫(yī)療機構門診總控指標和住院定額指標使用情況對比、對大額醫(yī)療費增長情況、單病種費用情況等做出分析和點評，提出近期醫(yī)療費用管控辦法與方向，與各大醫(yī)院分管醫(yī)保的院領導、醫(yī)保負責人等充分溝通、橫向對比，共同探討加強醫(yī)療費管控措施。
幾年來，我市堅持定期組織人社、衛(wèi)計委、社保經(jīng)辦機構以及各大公立綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營醫(yī)院代表參加的聯(lián)席會，共同探討結算指標的調(diào)整、制定，通過協(xié)商研究解決醫(yī)療費結算過程中的重大問題，適時調(diào)整結算指標、完善結算體系。
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科學制定和合理調(diào)整結算指標
如何更好地促進醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展?無論是門診總控指標，還是住院定額結算標準，我市從醫(yī)療費合理增長的實際出發(fā)，根據(jù)各醫(yī)療機構的醫(yī)療服務成本數(shù)據(jù)作為測算依據(jù)，結合社會經(jīng)濟各項因素，剔除不合理的費用后，經(jīng)過科學的數(shù)據(jù)分析處理，并綜合權衡同類別不同級別定點醫(yī)院之間的合理級差，各定點醫(yī)院統(tǒng)一付費標準后，依據(jù)醫(yī)療技術力量差別形式等進行適當調(diào)整，并根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎付費標準。同時根據(jù)每年度醫(yī)保政策調(diào)整、新醫(yī)療技術引進、醫(yī)院擴建發(fā)展、醫(yī)療服務價格上調(diào)、收治重危病人等因素，年末對各結算指標進行適當調(diào)整。
數(shù)說
個人自付比例
降至16.62%
廈門復合式醫(yī)保付費方式取得了顯著成效，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費負擔，政策范圍內(nèi)個人自付比例從2009年的24.82%下降到2013年的16.62%。
成效1 醫(yī)保基金支出增速放緩
自實行復合式付費方式以來，醫(yī)?；鹨恢北３质沾笥谥А⒙杂薪Y余的良好運行態(tài)勢。2011、2013年度醫(yī)?；鹬С鲈龇确謩e減少11.28%、3.97%，其中統(tǒng)籌基金支出增幅同比減少11.76%、4.84%。
成效2 促進醫(yī)療費管控
實行復合式付費方式有利于提高定點醫(yī)療機構自主加強費用管控意識，從院領導到臨床醫(yī)生都十分重視醫(yī)保業(yè)務，規(guī)范醫(yī)療用藥行為，節(jié)約醫(yī)療成本支出。比如，在單病種推行初期，醫(yī)療機構從最初心存疑慮，未主動控制醫(yī)療成本造成虧損，到現(xiàn)在主動配合，控制病種成本，在連續(xù)幾年病種結算定額標準未調(diào)整的情況下，仍能實現(xiàn)病種結算總體略有盈余，醫(yī)療費用管控效果逐步顯現(xiàn)。
成效3 減輕參保人員負擔
在保證醫(yī)療質量的同時，定點醫(yī)療機構主動配合社保經(jīng)辦機構加強費用管控，一定程度上減輕了參保人員的經(jīng)濟負擔，政策范圍內(nèi)個人自付比例從2009年的24.82%下降到2013年的16.62%;從2009年到2013年藥占比、住院率、住院天數(shù)下降，門診和住院的人均、次均費用增幅趨勢平緩。
成效4 推動醫(yī)改順利進行
公平統(tǒng)一的復合式付費方式的建立和完善，促進了定點醫(yī)療機構特別是基層醫(yī)療機構的建設和發(fā)展，合理引導“小病進社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)流向，為建立分級診療制度奠定基礎。目前，全市195家定點醫(yī)療機構中，一級及一級以下共160家(占82%)，其中民營醫(yī)療機構100家。三年來，一級及以下定點醫(yī)療機構門診就診人次增幅較快，2013年就診量已占全市定點機構就診人數(shù)的50.29%;38家公立基層醫(yī)療機構基本藥物使用量增幅維持在10%以上。
定點醫(yī)療機構醫(yī)保復合式付費;為醫(yī)?；鹁幙椘鸢踩W(wǎng)
2016-11-21 08:00:12
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