龍巖市啟用智能審核系統(tǒng)采取分階段推進(jìn)，逐步推廣全市的辦法。2014年8月印發(fā)《關(guān)于龍巖市醫(yī)保第一批智能審核系統(tǒng)規(guī)則上線的通知》，正式啟用了第一批智能審核規(guī)則11條，對(duì)2014年7月以后城鎮(zhèn)職工在中心城區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院及門診特殊病種費(fèi)用進(jìn)行審核。其余19項(xiàng)審核規(guī)則作為疑點(diǎn)信息進(jìn)行公示，暫不納入第一批上線規(guī)則扣款范圍。7月發(fā)生的住院及門診特殊病種費(fèi)用進(jìn)行初審后自動(dòng)篩選出扣款信息6827條，計(jì)365.14萬元。經(jīng)我中心稽核人員再次審核后，實(shí)際公示扣款疑點(diǎn)信息1432條，計(jì)40.86萬元。經(jīng)醫(yī)院反饋，終審后實(shí)際扣款計(jì)746 條，計(jì) 28.52萬元。

我市實(shí)行智能審核系統(tǒng)后，取得以下幾方面成效：一是審核過程充分體現(xiàn)公平、公正、公開。11個(gè)審核規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行100%審核，以往人工審核受人力限制，進(jìn)行抽樣、選擇性審核，不能體現(xiàn)公平、公正、公開。二是提高工作效率。以往人工審核，不能精細(xì)化逐一審核，現(xiàn)實(shí)行的智能審核系統(tǒng)提高了工作效率，今年七月份審核結(jié)果與去年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、檢查等問題。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)Ω鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各科室、醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)管。如我市第一醫(yī)院、人民醫(yī)院等在8月份對(duì)有問題單據(jù)的分管醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)，遏制不合理用藥和檢查。四是有效配合公立醫(yī)院改革。各醫(yī)院為更好加快公立醫(yī)院改革，解決看病難、看病貴的問題，讓醫(yī)院回歸公益性，就得對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)管，現(xiàn)通過智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管，得到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。

龍巖市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心供稿

2014年10月11日