醫(yī)療保險,在《社會保險法》中作為第三章,從23條到32條,共10條856個字。有六個亮點:一是覆蓋全民。本法第23條第一句就規(guī)定:“職工應當參加職工醫(yī)療保險”,沒有提“城鎮(zhèn)”二字了,對參加職工醫(yī)保的對象沒有界定必須是“城鎮(zhèn)職工”。二是將領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員,按規(guī)定納入職工醫(yī)療保險。三是職工達到法定退休年齡時,其累計繳納職工醫(yī)保年限到達國家規(guī)定年限的,退休后不再繳納醫(yī)保費。四是以法律的形式,把新型農(nóng)村合作醫(yī)療,正式納入了基本醫(yī)療保險范疇。五是社會保險關系轉移接續(xù)。個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移,繳費年限累計計算。六是基本醫(yī)療保險待遇即時結算制度。為了緩解個人墊付大量醫(yī)療費的問題,本法規(guī)定了基本醫(yī)療保險費用直接結算制度。參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中,按照規(guī)定應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分,由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位直接結算;社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。同時,由于我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同,醫(yī)療服務提供能力和醫(yī)療消費水平等差距都很大,國務院只對基本醫(yī)療保險起付標準、支付比例和最高支付限額等作了原則規(guī)定,具體待遇給付標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府按照“以收定支”的原則確定。考慮到這個實際,沒有對基本醫(yī)療保險待遇項目和享受條件作更為具體的規(guī)定,但明確了應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的同時,規(guī)定了醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付后,向第三人追償。
工傷保險,在《社會保險法》中作為第四章,從33條到43條,共11條1080字。有七項調整:一是擴大了工傷保險適用范圍。將事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織職工以及有雇工的個體工商戶,都納入了工傷保險制度適用范圍。二是調整了工傷認定范圍。其一是關于上下班途中的工傷認定范圍。對在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。上下班途中發(fā)生的工傷事故居所有工傷事故中第二位,情況千差萬別,其性質的認定是全球性的難題。在條例修訂過程中,曾想刪去該條規(guī)定,但社會上大多數(shù)意見反對。其二是調整了不得認定為工傷的情形。老條例第16條規(guī)定:因犯罪和違反治安管理行為、醉酒導致自身受到傷害以及自殘自殺的,不得認定為工傷。社會保險法第37條規(guī)定不得認定為工傷的情形為:故意犯罪;醉酒或者吸毒;自殘或者自殺;法律行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。刪除了因過失犯罪、違反治安管理行為導致事故傷害不得認定為工傷的規(guī)定,增加了職工因吸毒導致事故傷害不得認定為工傷的規(guī)定。三是簡化了工傷認定、鑒定和爭議處理程序。增加了工傷認定的簡易程序。工傷認定一般需在受理60日內作出。對于事實清楚、權利義務明確的,在15日內作出決定。勞動能力再次鑒定和復查鑒定的時限,按照初次鑒定的時限執(zhí)行。取消了行政復議前置。發(fā)生工傷爭議的,有關單位或個人可以依法申請行政復議,也可以直接依法向法院提起行政訴訟。四是提高了一次性工亡補助金標準和一次性傷殘補助金標準。五是提高了一次性工亡補助金標準和一次性傷殘補助金標準。將一次性工亡補助金標準調整為全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍(約38萬元),新條例據(jù)此提高了一次性工亡補助金標準。為避免工亡職工與傷殘職工待遇差距過大,新條例也適當提高了一次性傷殘待遇補助金標準:1—4級,增加3個月的本人工資;5—6級,增加2個月的本人工資;7—10級,增加1個月的本人工資。五是加大了強制力度,加大了對不參保單位的處罰力度。增加了行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫(yī)療費用的新規(guī)定,增加了對不參加工傷保險和拒不協(xié)助工傷認定調查核實的用人單位的行政處罰規(guī)定,提高了工傷保險的強制力度。原條例規(guī)定用人單位未參保的,由勞動保障行政部門責令改正,依照社會保險法的規(guī)定,新條例增加了按日加收萬分之五的滯納金,處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。加大了對不參保單位的處罰力度。六是加強了工傷職工的權益保障。增加規(guī)定用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后,由工傷保險基金和用人單位依照條例規(guī)定支付新發(fā)生的費用。規(guī)定由于第三人的原因造成工傷,第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付后,向第三人追償。七是增加了工傷保險基金的支出項目。將工傷預防費用增列為基金支出項目。將一次性工傷醫(yī)療補助金、住院治療工傷期間的伙食補助費,以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費改由基金支付。
生育保險,在《社會保險法》中作為第六章,從53條到56條,共4條298個字。有三個變化:一是參加生育保險的范圍擴大了。原來僅限于企業(yè)職工參加生育保險,本法第53明確規(guī)定,“職工應當參加生育保險”,這就包括了所有的用人單位和職工。二是享受生育保險待遇的對象增加了。本法第54條明確了“職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇,所需資金從生育保險基金中支付。”也就是說,夫妻雙方一方參保,另一方?jīng)]有參保也沒有就業(yè)的,也可以享受生育醫(yī)療費用待遇。三是適當提高生育醫(yī)療費的報銷比例。省里要求,根據(jù)生育保險基金結余情況,要多途徑提高參保人員生育待遇。從我市的情況看,各地生育保險基金累計結余較多。一方面說明生育保險的制度在我市運轉良好;另一方面也說明我市生育保險享受的范圍較窄,享受的待遇較低,應該要作適當?shù)恼{整。
《社會保險法》它是一部著力保障和改善民生的法律,是我國人力資源和社會保障法制建設中的又一個里程碑,對更好地維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益,使公民共享發(fā)展成果,促進社會主義和諧社會建設,具有十分重要的意義。
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