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無不與現(xiàn)行體制機制關(guān)聯(lián)。1.上下左右政策不通以江蘇為例，由于全省經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡，醫(yī)保統(tǒng)籌層次市地級和縣級并存，且總體較低，部分地區(qū)仍為縣級統(tǒng)籌。地縣級之間、縣縣級之間政策差異較大。以門診特殊病為例，統(tǒng)籌地區(qū)之間從十幾種到二十幾種不等，甲地能報銷的醫(yī)療費，乙地不能報銷；住院費用起付線、共付比例、封頂線等，蘇南與蘇北同級別醫(yī)院差異甚大。這些都成為醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的瓶頸之一。2.信息系統(tǒng)不通在醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)計中，各統(tǒng)籌地區(qū)自行其是，缺乏統(tǒng)一的設(shè)計思想和規(guī)劃，統(tǒng)籌區(qū)域間醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通，相關(guān)的信息和數(shù)據(jù)資源無法共享，信息孤島問題突出。參保人員的醫(yī)保信息只能保存在其參保地的數(shù)據(jù)信息庫中，當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)行為時沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)掌控醫(yī)療費用，給結(jié)算帶來困難，也成為制約監(jiān)管的瓶頸。3.社?？U種之間、地區(qū)之間不通居民醫(yī)保、新農(nóng)合與職工醫(yī)保、職工養(yǎng)老、居民養(yǎng)老在制度設(shè)計上有著本質(zhì)區(qū)別，籌資水平、繳費比例、繳費年限、保險待遇水平都不同。加之目前全省沒有實現(xiàn)社會保險“一卡通”服務(wù)，各地的待遇水平、財政補貼、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，居民醫(yī)保參保地與就醫(yī)地實行不同的醫(yī)保政策，難免會有部分醫(yī)療費用超出或不屬于參保地醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員獨自承擔(dān)，加大了個人的經(jīng)濟壓力。醫(yī)療保險與醫(yī)療救助方面，有的市早就實現(xiàn)了一體化和一卡通，而大部分統(tǒng)籌地區(qū)分別管理，互不銜接，削弱了其整體功能。4.經(jīng)辦機構(gòu)之間職能、定位不通國家沒有就經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置作統(tǒng)一規(guī)定，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的職能定位。中央和各級政府在社會保障方面的事權(quán)和責(zé)任劃分不清晰，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門異地就醫(yī)管理職能存在較大差異。有的統(tǒng)籌地區(qū)在異地就醫(yī)人員較多的地區(qū)建立了協(xié)作機制，有的全憑參保人員自己聯(lián)系異地醫(yī)院，既加重了參?；颊哓?fù)擔(dān)，更不利于管理，從服務(wù)的角度看也缺乏人本化。職責(zé)不統(tǒng)一必然導(dǎo)致矛盾突出，超政策范圍治療、自費項目增加、欺詐騙保等問題時有發(fā)生。加之缺少相應(yīng)人力和財力支持，異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)管往往有心無力。5.經(jīng)辦流程、標(biāo)準(zhǔn)不通主要存在“兩無”：一是統(tǒng)籌地區(qū)間沒有執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保診療項目目錄、藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄等，而是根據(jù)本地實際情況制定了各自的目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，造成異地就醫(yī)報銷存在差異性。二是各統(tǒng)籌地區(qū)沒有統(tǒng)一的異地就醫(yī)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，異地就醫(yī)的審批權(quán)限、報銷必備的票據(jù)、證明材料等要求也不一致，全省異地就醫(yī)管理難以有序、協(xié)調(diào)進行。另外，由于各地醫(yī)療服務(wù)項目不統(tǒng)一，導(dǎo)致項目收費存在明顯差異。6.政務(wù)信息不通一方面，政策信息不夠公開，居民難以通過便捷有效的渠道和方式了解醫(yī)療保險報銷政策和異地就醫(yī)結(jié)算方案；另一方面，由于醫(yī)保信息宣傳不到位，導(dǎo)致居民對政府的管理政策多有誤會，如回原籍居住和隨子女異地居住的退休人員，希望像居住地的參保職工一樣隨就醫(yī)隨報銷，并享受居住地的醫(yī)保政策。他們雖知道參保地與居住地的繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)有差異，但又認(rèn)為同為國家職工和一國公民，享受同一項制度，不應(yīng)該有差異，且差異是政府決策造成的，不能由個人來承擔(dān)差異導(dǎo)致的不公平。7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不通城鄉(xiāng)分設(shè)、分建的居民醫(yī)保，造成新的城鄉(xiāng)二元差別，形成不同的醫(yī)保待遇，從而加大了異地就醫(yī)結(jié)算的難度。據(jù)最新全國人口調(diào)查顯示，我國流動人口達14735萬人，與第五次全國人口普查相比增加296萬人。由于城鄉(xiāng)和地區(qū)經(jīng)濟社會差距，在這些流動人口特別是在城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)民工中，其本人和子女的醫(yī)保關(guān)系介于城鄉(xiāng)之間，實際上不少人“兩頭失?！??？梢灶A(yù)料，如果不能加快城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保和不斷擴大的流動人口規(guī)模，還會加深城鄉(xiāng)醫(yī)保鴻溝，給異地就醫(yī)服務(wù)和監(jiān)管增添新的難度。中央就提出“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略，但是未能得到很好的實施。特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制、公立醫(yī)院改革滯后，使醫(yī)改在許多方面顯得不夠系統(tǒng)和協(xié)調(diào)，因而改革的整體效應(yīng)大打折扣
標(biāo)簽： 醫(yī)保
