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山東作為全國人口第二省、中國經(jīng)濟(jì)大省、中國溫帶水果之鄉(xiāng)，國內(nèi)生產(chǎn)總值列全國第三，占中國GDP總量的1/9，曾一度與廣東、江蘇，一起被評(píng)為中國最具綜合競爭力省區(qū)。在社會(huì)保障方面，山東省也不斷創(chuàng)新，建立獨(dú)具山東特色的社會(huì)醫(yī)療保障體制。據(jù)悉，2015年山東已基本實(shí)現(xiàn)實(shí)際統(tǒng)籌，在居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)上建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)：大病報(bào)銷不低于50%
在總結(jié)新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，山東省將開展補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的大病保險(xiǎn)工作。探索建立多層次的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，并隨基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用變化情況適時(shí)調(diào)整。居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。參保居民合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
同時(shí)，山東省將進(jìn)一步做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，實(shí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時(shí)救助的“一站式”服務(wù)。
住院報(bào)銷：最高可報(bào)人均收入8倍以上
省政府要求，各市需確保整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低，逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同繳費(fèi)檔次的門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。
各市政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金最高支付限額需達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍以上。適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金平均支付比例不低于70%，門診費(fèi)用基金支付比例不低于50%。
采取多檔交費(fèi)籌資的市，可實(shí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與個(gè)人繳費(fèi)掛鉤的辦法。鼓勵(lì)居民連續(xù)參保，對(duì)連續(xù)參保的，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上給予照顧。
異地就醫(yī)：醫(yī)保可隨居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移
各地負(fù)責(zé)參保居民就醫(yī)服務(wù)管理。普通門診按規(guī)定就醫(yī)，住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度;對(duì)未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣。
山東省將建立異地協(xié)管機(jī)制，參保居民在各市參保年限累計(jì)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算合作機(jī)制。探索建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)制度之間在繳費(fèi)年限、待遇享受等方面相互銜接。
居民基本醫(yī)保實(shí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。推行按病種(病組)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。
建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠信制度，參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范參與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行誠信義務(wù)。
為健全完善醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行實(shí)施監(jiān)控。基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支后，各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實(shí)行全市統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。
居民基本醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，設(shè)立省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評(píng)估制度。山東省建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2015年山東醫(yī)保新變革;;建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與異
2016-11-22 08:00:16
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