“入院人數(shù)較上月增長43.4%;次均住院費用達(dá)3487元,比指標(biāo)值高了60%……”近日,渝北區(qū)醫(yī)保中心“383監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)”發(fā)出預(yù)警,一家民營醫(yī)院的上述數(shù)據(jù),在電腦屏幕上被標(biāo)注成橙色。

　　“這家醫(yī)院有問題!”監(jiān)管人員立即上門稽核,果真發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在過度醫(yī)療、空床住院、超限用藥等多種違規(guī)行為,前后套取了7萬多元的醫(yī)保基金。其中,有十余人在無明顯感染的情況下持續(xù)使用注射用頭孢米諾,費用超標(biāo)。

　　今年以來,在“383監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)”的幫助下,渝北區(qū)醫(yī)保中心已“揪”出7家違規(guī)定點服務(wù)機(jī)構(gòu),追回醫(yī)療保險基金13萬余元。

　　據(jù)了解,這也是為預(yù)防醫(yī)院開大處方、假住院,我市首個區(qū)縣推行的醫(yī)保基金網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。該中心負(fù)責(zé)人稱,“眼下我市進(jìn)入‘全民醫(yī)保’時代,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的小動作日益增多,僅靠幾個監(jiān)管人員抽檢病歷賬單,是不能及時發(fā)現(xiàn)問題的。”

　　“383”制度中的第一個“3”,是指“次均費用”、“實際報銷比例”、“住院床日在3天及其以下人次”3個數(shù)據(jù)指標(biāo),用于核查醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營有無異常;“8”,是指根據(jù)等級和服務(wù)水平,將全區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為8個級別,每個級別有不同的指標(biāo)值;最后一個“3”,是指黃、橙、紅三色預(yù)警信號,用以區(qū)分違規(guī)程度。

　　“這里的指標(biāo)值是前期深入調(diào)研得來的,征求了各方意見,力求公平公正?！痹撠?fù)責(zé)人告訴記者,8個級別檔次拉得很開,級別最高的區(qū)中醫(yī)院住院次均費用不得超過4200元,實際報銷比例不低于50%;而級別低的悅來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院次均費用不得超過1230元,實際報銷比例不低于70%。有了翔實的指標(biāo)值作比較,再加上網(wǎng)絡(luò)實時匯總,醫(yī)院的騙保行為和不規(guī)范行為將無處遁形。

         全民參保登記計劃是依據(jù)社會保險法等法律法規(guī)規(guī)定，以社會保險全覆蓋為目標(biāo)，通過信息比對、入戶調(diào)查、數(shù)據(jù)集中管理和動態(tài)更新等措施，對各類群體參加社會保險情況進(jìn)行記錄、核查和規(guī)范管理，從而推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民全面、持續(xù)參保的專項行動。