近年來，我市生育保險實施了新的生育醫(yī)療費結(jié)算辦法，真正實現(xiàn)了參保女職工生育費用“零負擔”。今年7月1日起我市又將全市機關(guān)事業(yè)單位、民間非營利社會組織納入生育保險制度范圍，我市生育保險保障服務進一步擴大。

立足定額管理生育保險實施新結(jié)算辦法

2007年9月，我市啟動實施了《萊蕪市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》，2011年10月相繼又出臺了《萊蕪市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》，制定了懷孕檢查費、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費等標準，從而實現(xiàn)了參保女職工生育費用“零負擔”，開創(chuàng)了我市生育保險工作新局面。2015年7月1日起實施的《關(guān)于完善生育保險政策有關(guān)問題的通知》，又對結(jié)算辦法進行了調(diào)整完善。歸納起來，我市生育醫(yī)療費用定額管理具體有以下三方面特點：

一是懷孕檢查費實行定額結(jié)算。懷孕檢查費列入生育保險報銷范圍，這是我市生育保險制度的重大突破，新的定額標準為：一級醫(yī)院為700元，二、三級醫(yī)院為1100元。檢查的項目基本涵蓋了妊娠期所有需要檢查的項目。只要懷孕女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)做完整個妊娠期常規(guī)檢查，符合檢查范圍的，完全可以不用花一分錢。

二是生育醫(yī)療費實行定額支付。打破了生育方式對報銷標準的限制，參保女職工無論是順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)，其定額標準統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機構(gòu)每人次2200元，二級醫(yī)療機構(gòu)每人次3000元，三級醫(yī)療機構(gòu)每人次3200元。參保女職工生產(chǎn)所花費用只要在政策規(guī)定范圍內(nèi)，自己不用再墊付，全部費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。新結(jié)算辦法消除了參保女職工因生產(chǎn)方式不同而產(chǎn)生的醫(yī)療費用差距，更好地體現(xiàn)了制度的公平性。

三是不斷提高計劃生育手術(shù)醫(yī)療費支付限額。我市已兩次調(diào)整了計劃生育手術(shù)醫(yī)療費支付限額，今年7月政策調(diào)整后，計劃內(nèi)懷孕4個月實施流產(chǎn)手術(shù)的由原來的500元提高至700元，計劃內(nèi)懷孕4個月以上實施引(流)產(chǎn)手術(shù)的由原來的800元提高至1000元，取(放)環(huán)由原來的100元提高至200元，絕育手術(shù)由原來的600元提高至1500元，復通手術(shù)由原來的1000元提高至2000元。與原政策相比，計劃生育手術(shù)醫(yī)療費支付限額有了明顯提高。

定額管理使經(jīng)辦工作更加規(guī)范

積極效應凸顯

生育保險醫(yī)療費定額管理是一項惠民利民的新舉措，開創(chuàng)了我市生育保險結(jié)算管理工作的新局面。

一是圍繞規(guī)范運行，保障能力顯著增強。我市原生育保險待遇只包括生育醫(yī)療費、生育津貼和計劃生育手術(shù)費三個項目，新政策在上述三個項目基礎(chǔ)上，又增加了懷孕檢查費，使保障范圍進一步擴大，保障水平得到顯著提升，對我市參保職工來說，這是全新的體驗，更是一項惠民新舉措。原政策是對職工實行定額結(jié)算，結(jié)算標準偏低，新結(jié)算辦法轉(zhuǎn)換了定額結(jié)算對象，由限制參保人報銷轉(zhuǎn)變?yōu)閷Χc醫(yī)療機構(gòu)的限額支付，有利于規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為，確保為參保職工提供更加優(yōu)質(zhì)的服務。

二是降低了剖腹產(chǎn)率，生育費用得到有效控制。實行定額管理前，我市生育醫(yī)療費用逐年增高，主要是剖腹產(chǎn)人數(shù)的增多和統(tǒng)籌外醫(yī)療費用增多，2010年市直參保職工有774人實施剖腹產(chǎn)手術(shù)，剖腹產(chǎn)率達到65%;實行定額管理后，統(tǒng)計分析2011年10月至2015年7月我市生育保險結(jié)算情況，期間我市共結(jié)算生育費用4603人次，其中剖腹產(chǎn)1593人次，剖腹產(chǎn)率為34.6%。改革前后對比，我市剖腹產(chǎn)率明顯下降，定額管理、定額結(jié)算的方法有效地降低剖腹產(chǎn)率，從而使女職工生育方式更加合理，同時也抑制了生育醫(yī)療費不合理增長，減輕了參保職工負擔。

三是降低了職工經(jīng)濟負擔，群眾滿意度進一步提高。定額管理后，我市年人均生育醫(yī)療費由改革前的3925.54元降為3765.36元，4年時間人均費用不僅沒有增長，反而有所降低。從生育保險基金支付的人均費用來看，之前全市生育保險基金支付的人均醫(yī)療費用1431元，人均自負2494.54元，定額管理后基金支付人均費用為2893.73元，人均自負897.75元。前后對比，我市生育保險基金人均支付增加了1462.73元，而人均自負卻減少了1596.79元。

四是經(jīng)辦管理更加規(guī)范，服務水平顯著提高。注重優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高工作效率，為生育女職工提供快捷服務，真正將好事做到職工心坎上。主要采取了兩項措施：一是實行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對我市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的生育報銷系統(tǒng)進行了升級，并對具體經(jīng)辦人員進行了培訓。參保人員產(chǎn)前檢查及分娩住院時，只需攜帶本人生育保險就醫(yī)手冊、備案表即可在定點醫(yī)院直接辦理住院就醫(yī)登記。定點醫(yī)院即時聯(lián)網(wǎng)登記，住院過程中傳輸住院信息。參保職工出院時，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，因生育需要且在我市生育保險三個目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，不需要參保人墊付這部分現(xiàn)金。二是生育津貼及無法聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療費用全部實現(xiàn)社會化發(fā)放。生育津貼支付的基數(shù)為本單位的平均繳費工資，支付額為單位平均工資乘以應享受待遇月數(shù)，由單位統(tǒng)一為參保職工申報生育保險待遇，審核符合條件的由經(jīng)辦機構(gòu)通過社會化方式發(fā)放，徹底解決了生育津貼發(fā)放不及時，以及部分企業(yè)克扣生育津貼的問題。

機關(guān)事業(yè)單位職工納入生育保險

為進一步完善生育保險政策，維護用人單位女職工的合法權(quán)益，發(fā)揮生育保險統(tǒng)籌作用，我市于今年7月1日起，在企業(yè)職工參加生育保險的基礎(chǔ)上，將全市機關(guān)事業(yè)單位、民間非營利社會組織職工納入生育保險范圍，生育保險涵蓋了我市所有用人單位。

新出臺的政策規(guī)定，全市機關(guān)事業(yè)單位、民間非營利社會組織及其職工參加生育保險，由用人單位繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。繳納生育保險費所需資金，按照現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)行經(jīng)費渠道解決。機關(guān)事業(yè)單位、民間非營利社會組織的參保人員只享受生育醫(yī)療費用，不享受生育津貼，其女職工生育期間的工資待遇仍按原規(guī)定執(zhí)行。同時，為適應我市經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)需要，還下調(diào)了生育保險繳費比例，參加生育保險的機關(guān)事業(yè)單位、民間非營利社會組織按照在職職工工資總額的0.3%，礦山、鋼鐵冶煉企業(yè)按0.5%，其他企業(yè)按0.8%的費率，按月繳納生育保險費。這一政策出臺后，我市生育保險涵蓋了所有用人單位，進一步了發(fā)揮生育保險的統(tǒng)籌作用，從根本上解決了機關(guān)事業(yè)單位無生育保險女職工生育醫(yī)療費用報銷難的問題，更好地維護了女職工的合法權(quán)益。