工傷保險相關(guān)管理暫行辦法發(fā)布 將于明年起實施 設(shè)定點醫(yī)院定向報銷

文/記者黃子寧、溫利

記者昨日從江門市人力資源和社會保障局了解到，經(jīng)過廣泛征集意見后的《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)及就醫(yī)管理暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）日前正式“出爐”，江門將從明年起結(jié)束“協(xié)議式”工傷報銷模式，轉(zhuǎn)為設(shè)定點醫(yī)院定向報銷。

根據(jù)《暫行規(guī)定》，用人單位將不再是工傷保險唯一報銷主體，工傷職工今后也將被允許持有關(guān)資料自行到社保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。

首批工傷定點醫(yī)療機構(gòu)：9月正式發(fā)布

根據(jù)市人力資源和社會保障局工傷保險科科長梁健豪介紹，江門《暫行辦法》的出臺是廣東省繼廣州市之后專門出臺工傷規(guī)范條例的地區(qū)。梁健豪表示，《暫行辦法》將全面規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)、報銷行為。

據(jù)梁健豪介紹，目前省內(nèi)工傷保險報銷以“簽訂協(xié)議”模式為主，即社保經(jīng)辦單位與醫(yī)院簽署有關(guān)協(xié)議后即可執(zhí)行工傷保險報銷。梁健豪指出，“簽訂式”由于無工傷保險專門依據(jù)因此易導(dǎo)致工傷保險統(tǒng)籌基金支付不規(guī)范的問題。

梁健豪透露，目前江門社保經(jīng)辦機構(gòu)已就確定工傷定點醫(yī)療機構(gòu)正在進行征求、反饋意見中，最遲下周將進行申報確定工作，而首批工傷定點醫(yī)院名單也將在9月“出爐”。“原則上要征求已為基本醫(yī)療定點醫(yī)院的意愿，方便工傷職工來確定名單。”

引入“責(zé)任保證金”規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)報銷行為

《暫行辦法》為對醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)行為進行有效“約束”，社保經(jīng)辦部門引進“責(zé)任保證金”制度，對工傷保險報銷執(zhí)行較差的醫(yī)療機構(gòu)，將扣除一定比例的“責(zé)任保證金”，減少社保機構(gòu)對醫(yī)療單位的結(jié)算額度。

梁健豪介紹，社保部門每年都要對工傷定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核和日常監(jiān)督檢查等，如果該醫(yī)療機構(gòu)綜合考核評分較低，那么其責(zé)任保證金將會按照一定比例扣除后再退還給醫(yī)療機構(gòu)。“責(zé)任保證金的結(jié)算主體是社保經(jīng)辦單位和醫(yī)療機構(gòu)，將不影響市民的正常結(jié)算。”梁健豪說。

工傷職工持有關(guān)材料可自行報銷費用

正式試行版的《暫行辦法》最大的變化，則是工傷醫(yī)療費用結(jié)算的主體變化。根據(jù)梁健豪對該文件的解讀，江門的工傷報銷主體打破了原有的只有用人單位才可進行報銷的限制，明年起，工傷職工持有關(guān)有效證明和材料，也可自行到經(jīng)辦部門進行醫(yī)療費用結(jié)算。

“以前職工遇工傷，要等單位和社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算后，單位才把社保報銷部分的資金報給職工。”梁健豪表示，按照《暫行規(guī)定》執(zhí)行后，將有效緩解目前存在的中小微企業(yè)報銷難、工傷職工個人墊付難的問題。

根據(jù)《暫行辦法》，工傷職工需要持有以下材料可以進行自行報銷：認(rèn)定工傷責(zé)任書、費用清單、發(fā)票原件、診斷證明等。

工傷轉(zhuǎn)診需定點醫(yī)療機構(gòu)初審

如果市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無法解決工傷病情，需要轉(zhuǎn)診他地時該怎么辦？根據(jù)《暫行辦法》，工傷職工需要轉(zhuǎn)診時，工傷定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，對其職工進行轉(zhuǎn)院初審。“如果符合轉(zhuǎn)診要求，在其他非工傷定點醫(yī)院進行治療所產(chǎn)生的費用，江門工傷醫(yī)保基金也會給予結(jié)算。”梁健豪說。

《暫行辦法》規(guī)定，符合轉(zhuǎn)診的條件必須是“因醫(yī)療條件所限”需要轉(zhuǎn)非工傷定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。

工傷職工如何自行向社保經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷？

1.工傷職工醫(yī)療終結(jié)后6個月內(nèi)，工傷職工可備好認(rèn)定工傷決定書、費用清單、發(fā)票原件，工傷職工身份證復(fù)印件、診斷證明、屬醫(yī)技類費用（如CT、MRI等）的檢查診斷報告單、治療病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件，以及其他有關(guān)資料；

2.工傷職工可持有這些材料到參保屬地經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，已評定傷殘等級的還需同時持勞動能力鑒定書原件。

工傷保險基金支付壓力增

據(jù)市人力資源和社會保障局負責(zé)人介紹未來江門工傷保險基金的支付壓力會進一步增大。

“工傷認(rèn)定范圍現(xiàn)在擴大了，一些與工作‘沾邊’產(chǎn)生的工傷也算入可報銷范圍內(nèi)。”梁健豪表示，一方面由于目前江門工傷保險支付待遇提高，另一方面則是從去年起企業(yè)浮動費率政策發(fā)生變化，九成用人單位繳納的工傷保險基金減少，因此工傷保險基金來源減少了，所對應(yīng)的支付壓力有所增大。