南寧醫(yī)療保險待遇結(jié)算相關(guān)政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇包括普通門診、住院、門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等待遇。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就診及轉(zhuǎn)診按以下規(guī)定程序辦理：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用及定點零售藥店購藥費用，須持基本醫(yī)療保險卡，方可使用基本醫(yī)療保險基金進行結(jié)算。

（二）門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等必須按規(guī)定報請市、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。

（三）轉(zhuǎn)院至統(tǒng)籌地區(qū)外就診的，應按程序到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險行政部門辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外居住、工作等3個月以上（含3個月）的，需先到統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住報備手續(xù)。

（五）參保人員探親、出差、學習等事由在統(tǒng)籌地區(qū)外3個月內(nèi)因突發(fā)急病的，需在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用

及定點零售藥店購藥費用，應由參保個人按政策自付部分，可使用個人賬戶結(jié)算的，持基本醫(yī)療保險卡結(jié)算，或本人現(xiàn)金支付結(jié)算；按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付部分，先由定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店墊付。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店直接結(jié)算。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用按以下規(guī)定結(jié)算：

（一）住院次數(shù)計算

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)的住院治療，計算住院次數(shù)為1次。其中：

1．參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其1次住院從住入觀察室之日起計算；

2．參保人員根據(jù)病情需要長期連續(xù)住院的，每3個月計算一次住院次數(shù)，不足3個月的按1次住院次數(shù)計算。

3．當次住院跨醫(yī)保年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發(fā)生的住院費用處理。

（二）住院設立起付標準，起付標準及以下費用由個人自付。醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員每次住院治療，由個人按醫(yī)療機構(gòu)的等級自付統(tǒng)籌基金起付標準。具體標準如下：

年內(nèi)第一次住院的，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的住院個人自付統(tǒng)籌基金起付標準分別為700元、600元、300元；

第二次及以上住院的，三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的住院個人自付統(tǒng)籌基金起付標準分別為400元、200元、100元。

參保人員年度內(nèi)多次住院的，首次住院醫(yī)療費用低于規(guī)定的第一次住院起付標準時，差額部分結(jié)轉(zhuǎn)下一次住院時與第二次住院規(guī)定起付標準累計結(jié)算。

（三）起付標準以上部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按比例支付。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通床位費最高標準為25元/床·日；支付重癥監(jiān)護病房床位費最高標準為30元/床·日。床位費實際發(fā)生額低于以上標準的，按實際結(jié)算。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定項目及醫(yī)療費用結(jié)算。

（一）門診特定項目種類及范圍

1．門急診留觀：主要包括急性嚴重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、急性腹痛、突發(fā)高熱、急性出血，吐血、有內(nèi)出血征象、腹瀉、嚴重脫水、休克、有抽搐癥狀或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或突發(fā)視力障礙，呼吸困難者，發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者，中毒、淹溺、觸電、急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，以及其他疾病，由主治醫(yī)師以上認為危及生命應予急診搶救者。

2．家庭病床：收治范圍主要有腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性腦萎縮、骨折恢復期、慢性心血管疾患所致心功能不全、各種原因所致的尿潴留需留置導尿管、慢性衰竭、慢性尿毒癥等行動不便的患者。

3．門診大病病種范圍：

（1）各種惡性腫瘤：①非放、化療，②放、化療；⑵器官移植后抗排斥治療；⑶慢性腎功能不全：①非透析治療，②透析治療；⑷慢性阻塞性肺疾病；⑸慢性充血性心衰；⑹慢性活動性肝炎鞏固期；⑺肝硬化；⑻糖尿?。虎凸谛牟?；⑽精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）；⑾結(jié)核病活動期；⑿血友?。虎雁y屑??；⒁高血壓?。ǜ呶＝M）；⒂甲亢；⒃腦血管疾病后遺癥；⒄帕金森氏綜合征；⒅系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒆再生障礙性貧血；⒇重型和中間型地中海貧血(21)類風濕性關(guān)節(jié)炎。

（二）門診特定項目支付比例

經(jīng)審批后，門診特定項目由統(tǒng)籌基金與參保個人按比例支付，標準如下：

1．門急診留觀：參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察時所發(fā)生的醫(yī)療費用的支付辦法與住院醫(yī)療費用的支付辦法相同。

2．家庭病床：在職職工，2個月內(nèi)由個人支付20％，統(tǒng)籌基金支付80％；第3個月起個人支付30％，統(tǒng)籌基金支付70％。退休人員，2個月內(nèi)由個人支付10％，統(tǒng)籌基金支付90％；第3個月起個人支付15％，統(tǒng)籌基金支付85％。

3．門診大?。簠⒈Ｈ藛T按規(guī)定提交門診大病申請，經(jīng)評審認定后，自定點醫(yī)療機構(gòu)（二級及以上）申請之日起享受門診大病醫(yī)療待遇：

（1）各種惡性腫瘤化療、放療、經(jīng)批準的器官移植后抗排異治療和重癥尿毒癥透析：在職職工個人支付15％，退休人員個人支付8％，由統(tǒng)籌基金分別支付85％和92％。

（2）除惡性腫瘤化療、放療、器官移植后抗排異治療和重癥尿毒癥透析外，在1個月內(nèi)所用限定藥品累計費用超過300元/月以上的部分，在職職工個人支付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；退休人員個人支付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

（3）門診大病統(tǒng)籌支付待遇有效期為一年，門診大病治療卡實行一年一審制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊檢查和特殊治療項目范圍。

（一）特殊檢查主要包括：應用χ—射線計算機體層攝影裝置〔CT〕、立體定向放射裝置〔γ—刀、χ—刀〕、心臟及血管造影χ線機〔含數(shù)字減影設備〕、核磁共振成像裝置〔MRI〕、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置〔SPECT〕、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的醫(yī)療檢查項目和單項費用超過200元／次的醫(yī)療檢查項目。

（二）特殊治療主要包括：

1．體外振波碎石治療、高壓氧治療、醫(yī)用直線加速器治療、重癥監(jiān)護及搶救的CCU、ICU病房治療；

2．腎臟移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、皮膚移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰島移植；

3．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工髖關(guān)節(jié)等體內(nèi)人工器官的置換及安裝，心臟搭橋術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)；

4．血液透析、腹膜透析；

5．心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目；

6．單項費用超過200元／次的治療項目。

參保人員因門診或住院進行特殊檢查和特殊治療的費用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)直接由個人和統(tǒng)籌基金共同支付，標準如下：在職個人自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；退休個人自付15％，統(tǒng)籌基金85％。經(jīng)批準轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就診的特殊檢查和特殊治療，統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

因病情需要，在特殊治療中使用人工器官、體內(nèi)置入材料發(fā)生的費用，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)直接由個人和統(tǒng)籌基金共同支付，標準如下：國產(chǎn)材料由統(tǒng)籌基金支付70%；進口材料由統(tǒng)籌基金支付50％。

因病情需要，單項費用超過200元的醫(yī)用材料（不含體內(nèi)置入材料），經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，統(tǒng)籌基金參照特殊檢查和特殊治療規(guī)定支付比例結(jié)算。
經(jīng)批準的單項費用5000元及以上的診療項目，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按50%比例支付。

門診特定項目、特殊檢查、特殊治療的具體管理辦法由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

參保人員醫(yī)療用血屬于下列情形的可列入統(tǒng)籌基金支付部分費用的范圍：

（一）急性大出血(含術(shù)中大出血)、出血性休克等急危重癥搶救用血；

（二）大面積燒傷必須的血液治療；

（三）血友病及其它血小板功能障礙導致出血須成份輸血治療；

（四）因疾病、化療、放療導致骨髓抑制或衰竭引起的血小板減少及粒細胞減少而導致出血或嚴重感染須成份輸血；

（五）其它血液成份缺陷導致出血(先天性或后天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅧ因子缺乏癥)的血液治療；

（六）因疾病等原因引起骨髓造血功能障礙或嚴重貧血必須的輸血治療。

符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療用血費用（不含無償獻血可報銷費用），在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)直接由個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用應由個人先墊付，治療結(jié)束后，持相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人員發(fā)生醫(yī)療費用，因特殊原因不能在定點醫(yī)療機構(gòu)持醫(yī)療保險卡結(jié)算的，應自出院（門診結(jié)算）之日起6個月內(nèi)，持相關(guān)材料到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。參保人員繳費后，按以下規(guī)定享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高支付限額：

（一）參保單位職工繳費后，其基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)待遇按年度計算。

（二）靈活就業(yè)人員繳費后，其統(tǒng)籌基金最高支付限額按年度累積計算，醫(yī)療終結(jié)時按繳費月數(shù)結(jié)算，年末按實際結(jié)算。年度連續(xù)繳費滿12個月的，每人按支付規(guī)定可全額享受最高支付限額；繳費不滿6個月的，按30％享受；繳費滿6個月不滿12個月的，按70％享受。

下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的（因急危重癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院的除外）；

（二）因交通肇事、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的；

（四）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等原因進行治療的；

（五）未經(jīng)批準在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的；

（六）在境外（含港、澳、臺地區(qū)）就醫(yī)的；

（七）應當從工傷保險基金中支付的；

（八）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（九）國家、自治區(qū)有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項目及費用。