0571-22931819
(2011年5月11日合肥市人民政府令第157號發(fā)布 根據(jù)2015年3月26日《合肥市人民政府關于修改〈合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法〉的決定》修訂)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關系，維護參保單位和個人的合法權益，保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等法律法規(guī)的規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市市區(qū)范圍內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理工作。
本市市區(qū)范圍內的下列用人單位和人員應當按照本辦法的規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
(一)國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位及其職工;
(二)社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工;
(三)按照本辦法參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位中符合國家規(guī)定的退休人員;
(四)其他按照規(guī)定應當參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。
具有本市市區(qū)城鎮(zhèn)戶口的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)可以參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三條 用人單位和個人按照屬地管理的原則參加本市基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
衛(wèi)生(藥監(jiān))、財政、地稅、價格、審計等相關部門在各自的職責范圍內，負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關工作。
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持保險水平與本市生產力發(fā)展水平相適應的原則、用人單位和個人應保盡保的原則、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔的原則以及建立醫(yī)患雙方制約機制的原則。
第六條 用人單位和個人負有依法履行繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的義務，參保人員依法享有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的權利。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳
第七條 用人單位應當自成立之日起三十日內到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和地稅部門辦理參保登記手續(xù)，并自用工之日起三十日內為其職工向社會保險經(jīng)辦機構申請辦理社會保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，領取社會保障卡。
自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，應當向社會保險經(jīng)辦機構申請辦理社會保險登記，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，領取社會保障卡。
第八條 用人單位和職工應當按照下列規(guī)定按月共同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費：
(一)用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為當年7月1日至次年6月30日期間的單位繳費基數(shù)，按照百分之八的比例繳納;
(二)職工個人以本人上年度月平均工資作為當年7月1日至次年6月30日期間的個人繳費基數(shù)，按照百分之二的比例繳納;
(三)用人單位繳費基數(shù)不得低于該單位全部參保職工當期個人繳費基數(shù)之和;
(四)職工個人繳費基數(shù)低于全省上年度在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十計算;超過百分之三百的，超出部分不計入繳費基數(shù);
(五)用人單位新增或者減少參保人員的，單位和個人繳費基數(shù)按個人實際工資額相應調整和確定，并應當遵守本款第三項、第四項的相關規(guī)定。
新成立單位參保的，用人單位和職工繳費基數(shù)按照職工個人實際工資額確定，并應當符合前款的相關規(guī)定。
靈活就業(yè)人員以全省上年度在崗職工月平均工資作為繳費基數(shù)，按照百分之十的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費;原失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期滿后靈活就業(yè)的，可以自愿選擇按照百分之十或者百分之六點五的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
職工工資總額按照國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費費率和繳費基數(shù)需要調整的，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政等部門提出意見，報市人民政府批準。
第九條 2002年12月1日本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立之前成立的單位，應當自2002年12月1日起參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;在上述時間之后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，應當按照補繳時的繳費基數(shù)百分之六點五的比例補繳自2002年12月1日起至實際參保日期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
失業(yè)人員在2003年4月30日前辦理失業(yè)登記的，應當自2003年5月起參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費;失業(yè)人員在2003年4月30日后(含該日)辦理失業(yè)登記的，應當在停止領取失業(yè)保險金的次月參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。在上述時間之后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，可以按照補繳時的繳費基數(shù)百分之六點五的比例補繳自應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日至實際參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十條 參保人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，應當參加醫(yī)療救助保險，按照規(guī)定標準繳納醫(yī)療救助保險費。
用人單位在職職工和退休人員的醫(yī)療救助保險費由單位承擔;單位在職職工醫(yī)療救助保險費按月繳納，達到法定退休年齡時由單位一次性繳納二十年的醫(yī)療救助保險費。本辦法實施前已享受退休人員醫(yī)療保險待遇的人員，應當由單位一次性繳納剩余年限的醫(yī)療救助保險費。
靈活就業(yè)人員的醫(yī)療救助保險費由個人在繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費時一并繳納;達到法定退休年齡時，應當由個人一次性繳納二十年的醫(yī)療救助保險費。
第十一條 醫(yī)療救助基金專項用于支付基本醫(yī)療保險范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。醫(yī)療救助基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責管理，也可以依法委托商業(yè)保險公司進行管理。
醫(yī)療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則。
市人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)醫(yī)療救助基金收支的實際情況適時調整醫(yī)療救助保險費的征收標準，報經(jīng)市政府批準后實施。
第十二條 用人單位和職工繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，其資金來源按原供給渠道不變，按下列規(guī)定列支：
(一)機關、社會團體單位從經(jīng)常性支出的社會保障費中列支;
(二)事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會保障費中列支;
(三)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位從職工福利費中列支;
(四)失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中列支;
(五)職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費從職工本人工資中支出。
第十三條 職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。
用人單位應當按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定的應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額，按月向地稅部門申報繳納。
第十四條 參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額等發(fā)生變化的，應當在發(fā)生變化的當月向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構如實申報，辦理變更手續(xù)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十五條 用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費構成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金，統(tǒng)籌基金和個人帳戶基金應當分別核算、分開管理，不得相互擠占。
第十六條 統(tǒng)籌基金的來源包括：
(一)統(tǒng)籌地區(qū)全部參保的用人單位和個人繳費總額扣除計入個人帳戶基金后的剩余部分;
(二)社會捐助;
(三)銀行利息;
(四)滯納金;
(五)財政補貼;
(六)其它。
第十七條 個人賬戶基金按照下列規(guī)定按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T的醫(yī)保個人賬戶中;其中，異地安置的退休人員按月劃入本人領取養(yǎng)老金的銀行賬戶：
(一)用人單位和職工參保的，職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保個人賬戶。
(二)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費可以分年齡段按照不同比例按月劃入職工醫(yī)保個人賬戶，也可以提取用于建立普通門診統(tǒng)籌基金。
在普通門診統(tǒng)籌制度未建立前，用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定按月劃入職工醫(yī)保個人賬戶：
1.不滿四十五周歲的，按照職工本人繳費基數(shù)的百分之一劃入;四十五周歲以上的，按照職工本人繳費基數(shù)的百分之一點五劃入。
2.享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照本地區(qū)上年度職工月平均工資的百分之四劃入。
(三)靈活就業(yè)人員按照百分之十的比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，在普通門診統(tǒng)籌制度未建立前，按照本人繳費基數(shù)的百分之三點五劃入醫(yī)保個人賬戶。
靈活就業(yè)人員按照百分之六點五比例繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，不建立醫(yī)保個人帳戶。
第十八條 醫(yī)保個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于本人的醫(yī)療健康支出，不得挪作他用。
醫(yī)保個人帳戶按照銀行同期居民活期存款利率計息。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十九條 用人單位和職工履行繳費義務后，職工個人從次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工不按時足額繳費的，職工個人不能享受基本醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的職工醫(yī)療費用由用人單位比照基本醫(yī)療保險政策承擔;用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應當按照規(guī)定補繳，補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員自繳費之月起，連續(xù)足額繳費滿六個月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期滿后次月以靈活就業(yè)人員身份參加或者接續(xù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳費的，連續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員應當按月連續(xù)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用。連續(xù)中斷繳費六個月以內續(xù)保的，補齊中斷期間的基本醫(yī)療保險費用后即可恢復享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由靈活就業(yè)人員承擔。連續(xù)中斷繳費超過六個月續(xù)保的，續(xù)保后連續(xù)足額繳費六個月后，恢復享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由靈活就業(yè)人員承擔。
第二十條 參保人員按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，退休時累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的，可以享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。2002年12月1日前國家承認的工齡或者基本養(yǎng)老保險繳費年限，視同繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的年限。
參保人員辦理退休手續(xù)時，累計繳費年限不足的，應當一次性繳費至規(guī)定年限。其中，因用人單位原因造成繳費年限不足的，由用人單位負責補齊;非用人單位原因造成的，由本人負責補齊。補繳費用均按照參保人員退休時上年度全省在崗職工平均工資的百分之六點五計算，所繳費用全部計入統(tǒng)籌基金。補繳期不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員應當持本人社會保障卡到本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十二條 參保人員門診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內個人自付部分的，由其醫(yī)保個人帳戶支付，不足支付部分自理。
參保人員醫(yī)保個人賬戶也可以用于在定點零售藥店購買規(guī)定范圍內的藥品和醫(yī)療器械。
第二十三條 參保人員住院時發(fā)生的屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付。
在本市一級及以下、二級、三級醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金起付標準分別為二百元、四百元、六百元;同一自然年度內住院兩次以上的，自第二次住院起統(tǒng)籌基金起付標準分別為每次一百元、二百元、三百元。統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用由參保人員個人自付。
超過統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔。個人承擔的比例分別為三級醫(yī)院百分之十、二級醫(yī)院百分之八、一級及以下醫(yī)院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個人承擔比例減半。統(tǒng)籌基金在一個自然年度內最高支付限額為五萬元。
統(tǒng)籌基金起付標準和一個自然年度內最高支付限額由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平適時調整，報市政府批準后實施。
第二十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥分為甲類藥品和乙類藥品。
參保人員在住院時使用甲類目錄藥品所發(fā)生的費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
參保人員使用乙類目錄藥品及屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍內的診療項目、醫(yī)療設施服務所發(fā)生的費用，應當先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
參保人員使用乙類目錄藥品及屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍內的診療項目、醫(yī)療設施服務所發(fā)生費用的自付比例，由市人力資源和社會保障行政部門確定。
第二十五條 參保人員在本市市區(qū)范圍以外的定點醫(yī)療機構急診、搶救、留觀并收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。
異地急診、搶救、留觀并收治入院治療的，應當自入院起三日內(不含節(jié)假日)通知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，否則所發(fā)生醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
急診、搶救、留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結后三十日內，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算;在本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內的費用，先由個人自付百分之十，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標準結算。
第二十六條 參保人員所患疾病在本市市區(qū)范圍內最高級別定點醫(yī)療機構(含?？?難以確診或者診斷已明確但無有效治療手段的，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，可以轉往異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院治療。
轉往異地醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者或者所在單位墊付，醫(yī)療終結后三十日內，由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算;在本市基本醫(yī)療保險范圍內的費用，先由個人自付百分之十，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標準結算。
未經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同意，擅自轉往異地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條 參保人員患有規(guī)定的病種，經(jīng)本人申請門診治療的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織鑒定，一個自然年度內由參保人員選擇一家定點醫(yī)療機構治療。門診醫(yī)療費用一個自然年度內按照一次住院處理，醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構按照規(guī)定結算。
第二十八條 參保人員因工作需要在本市市區(qū)范圍以外連續(xù)工作一年以上的，可以申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)待遇。
參保人員退休后長期在本市市區(qū)范圍以外居住的，可以申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置待遇。
