2014年度天津市居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策問答為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高居民醫(yī)療保障水平，市政府近日印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整完善醫(yī)療保障政策減輕困難家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的意見》（津政辦發(fā)[2013]73號），對居民醫(yī)保及相關(guān)的醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象補(bǔ)助等政策進(jìn)行了調(diào)整和完善。

一、2014年度居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 人員類別 參保檔次 籌資標(biāo)準(zhǔn) 其中：

個人繳費(fèi) 政府補(bǔ)助

成年居民 高檔 1130 610 520

中檔 830 310 520

低檔 600 80 520

學(xué)生兒童 學(xué)生兒童檔 580 60 520

注：2014年度居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)在去年的基礎(chǔ)上人均提高了110元，其中個人繳費(fèi)提高10元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高100元。

二、報銷水平是如何規(guī)定的？

（一）住院醫(yī)療費(fèi)報銷 項目 學(xué)生兒童 成年居民

高檔 中檔 低檔

報銷

比例 一級 80% 80% 75% 70%

二級 70% 70% 65% 60%

三級 60% 60% 55% 50%

起付標(biāo)準(zhǔn) 500元

最高支付限額 18萬元

注：2014年度，居民醫(yī)保住院報銷比例在去年的基礎(chǔ)上統(tǒng)一提高5個百分點(diǎn)，將住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為500元，將成年居民住院最高支付限額分別由7萬元、9萬元、11萬元統(tǒng)一提高到18萬元。

（二）門診特定病醫(yī)療費(fèi)報銷 項目 學(xué)生兒童 成年居民

高檔 中檔 低檔

報銷

比例 一級 65% 65% 60% 55%

二級 60% 60% 55% 50%

三級 55% 55% 50% 45%

起付標(biāo)準(zhǔn) 500元（一個年度內(nèi)分別發(fā)生住院和門診特定病治療，或者發(fā)生兩種以上門診特定病，合并執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)）

最高支付限額 18萬元（與住院合并計算）

（三）門診醫(yī)療費(fèi)報銷 項目 學(xué)生兒童 成年居民

高檔 中檔 低檔

報銷比例 50%

起付線 500

最高支付限額 3000

其它 就醫(yī)購藥限定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店

注：2014年度門診醫(yī)療費(fèi)報銷比例、最高支付限額不變，將起付標(biāo)準(zhǔn)由600元調(diào)整為500元。

三、新政策對困難居民參保報銷有哪些規(guī)定？

對已經(jīng)納入城鄉(xiāng)最低生活保障、特困救助人員中的重度殘疾、單親、失獨(dú)、農(nóng)村“五?！焙统鞘小叭裏o”人員，由原來按低檔次參保繳費(fèi)調(diào)整為按最高檔次參保，個人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，同時調(diào)整為按照最高檔次報銷。

四、與醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療救助政策有哪些調(diào)整？

（一）擴(kuò)大了醫(yī)療救助范圍

在城鄉(xiāng)最低生活保障、特困救助人員的基礎(chǔ)上，將重度殘疾和領(lǐng)取物價補(bǔ)貼的低收入家庭人員全部納入醫(yī)療救助范圍。

（二）提高了醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

在基本醫(yī)療保險報銷后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，2萬元以下部分救助比例由50%提高到60%，2萬元以上部分救助比例由55%提高到80%。

（三）增加了醫(yī)療救助次數(shù)

對因患大病住院治療造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象和其他相關(guān)人員，由每年救助一次改為每半年救助一次。

五、與醫(yī)保相關(guān)的優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助政策有哪些調(diào)整？

享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高10個百分點(diǎn)，即：帶病回鄉(xiāng)退伍人員、參戰(zhàn)參試退役人員補(bǔ)助70%，老復(fù)員軍人、病故軍人遺屬、無工作單位的七至十級傷殘人員補(bǔ)助80%，烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬補(bǔ)助90%。

六、學(xué)生兒童待遇結(jié)算期調(diào)整后，應(yīng)注意哪幾個問題？

（一）學(xué)生兒童醫(yī)療保險結(jié)算期問題

1、以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱學(xué)校）為單位參保的學(xué)生兒童，醫(yī)療保險待遇享受期由參保繳費(fèi)當(dāng)年9月份至次年8月份，調(diào)整為每年1月份至12月份。

2、已經(jīng)參加2013年度居民醫(yī)保的在校學(xué)生兒童，待遇享受期延長四個月至2013年12月底，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

3、新入學(xué)、入托學(xué)生兒童，在參保繳費(fèi)期內(nèi)以學(xué)校為單位辦理下一年度參保繳費(fèi)，自當(dāng)年9月1日至12月31日享受2013年度居民醫(yī)保待遇,自次年1月1日至12月31日按照新政策標(biāo)準(zhǔn)報銷醫(yī)藥費(fèi)。

（二）在校學(xué)生兒童墊付醫(yī)藥費(fèi)用報銷的問題

在校學(xué)生兒童發(fā)生的墊付醫(yī)療費(fèi)用，由其現(xiàn)就讀學(xué)校負(fù)責(zé)歸集整理醫(yī)療票據(jù)材料，申報至學(xué)校參保所屬區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)中心審核支付。

（三）畢業(yè)離校學(xué)生兒童參保和報銷問題

對因畢業(yè)、退學(xué)等原因離開學(xué)校的本市戶籍參保學(xué)生兒童，可在今年9月1日至12月31日在街道或行政村按規(guī)定參加下一年度居民醫(yī)保，市學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心不再為其按照學(xué)生兒童身份辦理參保手續(xù)。

（四）意外傷害附加保險待遇問題

1、以學(xué)校為單位參保的學(xué)生兒童，意外傷害附加保險待遇享受期不變，即參保當(dāng)年9月份至次年8月份。意外傷害附加保險待遇申報賠付程序，繼續(xù)按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、參保學(xué)生兒童畢業(yè)離校在當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生意外傷害的，可繼續(xù)申請意外傷害附加保險理賠，由參保學(xué)校所屬商業(yè)保險公司給付。

七、參保繳費(fèi)手續(xù)是否有所調(diào)整和簡化?

（一）簡化再次參保手續(xù)

今年開始，以家庭為單位參保的人員再次辦理參保手續(xù)時，如基本信息無變化，不再收留相關(guān)材料復(fù)印件。

（二）簡化集體戶口人員參保手續(xù)

今年開始，本市集體戶口參保人員，以本人戶口頁作為戶主到常住地辦理家庭參保登記，其中未成年子女應(yīng)以其集體戶口中父母的戶口頁作為戶主辦理參保登記。

八、居民參保繳費(fèi)后，需要變更信息的，手續(xù)如何辦理？

已辦理下一年度參保繳費(fèi)結(jié)算的人員，需要變更姓名、公民身份證號碼等信息的，應(yīng)持本人戶口簿或身份證等有效證件到參保登記的社保分中心辦理變更手續(xù)。凡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心辦理參保繳費(fèi)的，應(yīng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心提供本人戶口簿或身份證等有效證件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心負(fù)責(zé)審核參保人員證明材料，并報送社保分中心辦理。對于未辦理參保繳費(fèi)結(jié)算的人員，可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心或社保分中心辦理變更手續(xù)。

申請同時辦理變更公民身份號碼和姓名的，還需持所屬區(qū)縣人力社保部門審查意見，由所在地社保分中心將相關(guān)證明材料匯總后，報市社保中心統(tǒng)一辦理變更手續(xù)。

九、解除、終止勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的職工能否參加居民醫(yī)保？

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或解除勞動合同后，尚未就業(yè)或在本市靈活就業(yè)的，可在解除、終止勞動合同后（或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿）三個月內(nèi)，到所在地社保分中心申請辦理當(dāng)年度居民醫(yī)保參保手續(xù)，自繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年度居民醫(yī)保待遇，并可在下一年度申報繳費(fèi)期內(nèi)，繼續(xù)辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)。

十、居民參保繳費(fèi)應(yīng)特別注意哪些問題？

（一）辦理參保繳費(fèi)的時間

符合參加居民醫(yī)保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在每年9月1日至12月31日辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，逾期不再受理。

（二）辦理參保繳費(fèi)的地點(diǎn)

入學(xué)入托的學(xué)生兒童以學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)為單位統(tǒng)一組織，在所在區(qū)縣社保分中心辦理參保手續(xù)；農(nóng)村居民以村為單位、其他居民以家庭為單位分別到戶籍所在地或者經(jīng)常居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街鎮(zhèn)勞服中心及其社區(qū)工作站辦理參保手續(xù)。

（三）辦理參保手續(xù)需提供的材料

對于以家庭為單位參保的人員，初次辦理參保登記時，需持本人居民身份證及戶口簿，并留存戶口簿復(fù)印件（戶主初次登記時，還應(yīng)提供戶主頁復(fù)印件）。

（四）辦理參保手續(xù)的流程

城鎮(zhèn)居民持相關(guān)材料到社區(qū)工作站，填寫城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報核定表，經(jīng)審核合格后，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心打印《繳費(fèi)通知單》，持《繳費(fèi)通知單》到指定銀行辦理繳費(fèi)，繳費(fèi)完畢即完成參保。

農(nóng)村居民的參保繳費(fèi)手續(xù)由行政村統(tǒng)一組織辦理。

入學(xué)入托的學(xué)生兒童學(xué)籍身份由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定，并辦理參保登記、申報繳費(fèi)手續(xù)。

（五）辦理繳費(fèi)手續(xù)的銀行

目前，全市辦理臨柜繳費(fèi)的銀行共九家，分別是：中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、交通銀行、天津銀行、天津農(nóng)商銀行、光大銀行、中信銀行、招商銀行。

（六）墊付醫(yī)藥費(fèi)報銷流程

參保人員因故墊付醫(yī)療費(fèi)用的，持醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心申報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心受理后，錄入居民醫(yī)保支付系統(tǒng)，及時上傳并將申報材料移交至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時完成審核支付工作。

入學(xué)、入托的學(xué)生兒童由所在區(qū)縣學(xué)生醫(yī)保服務(wù)中心或?qū)W校負(fù)責(zé)統(tǒng)一歸集個人墊付的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)材料，每月到所在地社保分中心申報并錄入信息系統(tǒng)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時完成審核支付工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過代理支付的銀行每月將審核報銷金額劃轉(zhuǎn)至個人社會保障卡賬戶。對暫未領(lǐng)取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫(yī)療費(fèi)用申報手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)?shù)剿诘剜l(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞服中心或醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算賬戶開立手續(xù)。

各區(qū)縣居民醫(yī)保服務(wù)中心將審核報銷金額直接劃轉(zhuǎn)至本人申報的銀行賬戶。

（七）異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報銷

參保人員在四種情況下異地就醫(yī)給予報銷，一是臨時外出期間因急癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；二是本市戶籍學(xué)生兒童在外地就讀期間、非本市戶籍已參保學(xué)生在原籍期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；三是外地長期居住已經(jīng)辦理異地安置手續(xù)的本市參保人員；四是因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的。

上述情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由本人墊付，回津后按照墊付醫(yī)藥費(fèi)報銷的相關(guān)程序辦理（具體規(guī)定見本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法）。

（八）意外傷害附加保險待遇

一是意外醫(yī)療：參保人發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例為70%。6000元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例為80%，最高支付限額為35萬元。

二是意外傷殘：因意外導(dǎo)致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的，補(bǔ)助2萬元；傷殘等級為3級的，補(bǔ)助2.5萬元；傷殘等級為2級的，補(bǔ)助3萬元；傷殘等級為1級的，補(bǔ)助3.5萬元。

三是意外身故：因意外導(dǎo)致死亡的，一次性補(bǔ)助5萬元。