大病醫(yī)療保險報銷程序是什么？這幾天，通過本報的連續(xù)報道，小白鶴的病情被廣大讀者所知，也牽動了大家的心。實(shí)際上，在政府醫(yī)療保障制度層面，無論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都有關(guān)于大病報銷的設(shè)計。3月27日，本報記者就此走訪了省人力資源和社會保障廳、省衛(wèi)生廳、太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心等單位，為讀者詳解大病醫(yī)保報銷流程。

1報銷現(xiàn)狀：城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不均衡

在山西省，城鎮(zhèn)職業(yè)人群被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員（包括大中小學(xué)生等）被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，這兩項(xiàng)社會保險由山西省人力資源和社會保障部門管理。農(nóng)村居民則被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由山西省衛(wèi)生部門管理。近幾年，山西省持續(xù)提高以上3種醫(yī)保制度的報銷水平，減輕參保、參合人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

省人力資源和社會保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，早在2011年，山西省就發(fā)出專門通知明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年最高報銷額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上，不低于23萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷限額提高到6萬元以上，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高報銷限額提高到17萬元以上；同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年最高報銷限額提高到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上，且不低于5萬元?！皩?shí)際操作中，不少地市已經(jīng)超過了省里規(guī)定的這個最低標(biāo)準(zhǔn)，很多地市還在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A(chǔ)上開展了大病補(bǔ)充保險，進(jìn)一步減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

與此同時，省衛(wèi)生廳也在不斷提高新農(nóng)合年最高報銷額度。省衛(wèi)生廳數(shù)據(jù)顯示，截至2012年年底，新農(nóng)合曾先后5次增加財政補(bǔ)助，年最高報銷限額由3萬元提高到10萬元以上。其中，2013年年最高報銷額度提高到15萬元。同時，全省農(nóng)民大病醫(yī)保新增14個病種，擴(kuò)大至20種。

目前，山西省許多地方建立了大病醫(yī)保制度，大病報銷在不同醫(yī)保制度都有體現(xiàn)，不過，地區(qū)間制度有差異，待遇水平也不平衡。

2樣本調(diào)查：太原大病醫(yī)保咋報銷

省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，山西省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要實(shí)行的是市級統(tǒng)籌，這就意味著具體的醫(yī)保操作辦法、報銷標(biāo)準(zhǔn)，要以各地市為準(zhǔn)。省衛(wèi)生廳管理的新農(nóng)合情況類似。

那么，納入醫(yī)保制度的大病有哪些？

病種：城鄉(xiāng)報銷大病有差異

以太原市為例，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，新農(nóng)合關(guān)于大病的政策有所不同。

首先，大病是個相對概念?！盎ㄙM(fèi)數(shù)千元看一場病，可能對于一個低收入家庭而言，就是一場大病?！碧嗅t(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，而太原市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險概念上的大病，則是根據(jù)國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療等。（標(biāo)準(zhǔn)見附表）

記者還了解到，納入太原市新農(nóng)合報銷的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。

額度：3種醫(yī)保大病報銷情況類似

對于大病報銷而言，3種醫(yī)保制度報銷情況大同小異。太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人以太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度為例，介紹了大病報銷政策?！俺擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人?！碧嗅t(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這兩類人在大病報銷時，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點(diǎn)在于，所有參保的白血病患者住院（一般是三甲醫(yī)院）后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，先要經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)，年最高報銷額度為6萬元。如果參保人員年報銷額度超過6萬元，再通過城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)年最高報銷限額為14萬元。兩項(xiàng)相加，年最高報銷20萬元?！疤厥庵幵谟冢绻俏闯赡耆?，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)，白血病報銷則不封頂?！碧嗅t(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，但需要符合規(guī)定條件：第一診斷為標(biāo)?；蛑形５募毙粤馨图?xì)胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血??；同時就醫(yī)必須在指定的3家權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行，即省兒童醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄病，也可享受報銷不封頂?shù)拇觥?/P>

另外，該負(fù)責(zé)人表示，大病住院治療后，有的需要持續(xù)進(jìn)行門診治療，比如白血病、尿毒癥等?！斑@些大病的報銷，則還需要通過門診大病報銷的方式進(jìn)行。”（標(biāo)準(zhǔn)見附表）

程序：必須記清楚申請時間

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報銷。

住院醫(yī)療費(fèi)用之外，便是門診醫(yī)療費(fèi)用。要順利報銷門診醫(yī)療費(fèi)用，需要按照規(guī)定時間申請報銷，肝硬化等23種病門診報銷一年有兩次申請機(jī)會，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機(jī)會。

申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺顚懴嚓P(guān)表格進(jìn)行初審；定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

申請白血病等7種病的門診報銷，則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)?？七M(jìn)行初審，初審合格后填寫相關(guān)表格。對符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應(yīng)的時間享受相關(guān)待遇。

經(jīng)過以上所有程序后，大病報銷總體情況到底如何？

以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對于住院費(fèi)用的報銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開始報銷，符合政策的報銷比例為85%；二甲醫(yī)院超400元開始報銷，符合政策的報銷比例為70%；三甲醫(yī)院超800元開始報銷，符合政策的報銷比例為60%?！斑@就提醒患者，選擇醫(yī)院時候要看清醫(yī)院等級?！碧嗅t(yī)療保險管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院（二甲）需要花費(fèi)2萬多元，而后期的腎透析則需要花費(fèi)近8萬元，總共大約10萬元。這些醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？偣泊蠹s可以報銷6.5萬元，自己承擔(dān)大約3.5萬元。

3政策調(diào)整：報銷分5檔花的多報的多

盡管山西省不少地方建立了大病醫(yī)保制度，但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據(jù)山西省安排，全省將以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，統(tǒng)籌制定大病保險補(bǔ)償政策，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近日，這一政策已經(jīng)出臺。

省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人社廳、民政廳和保監(jiān)局6部門發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案》明確，2014年城鄉(xiāng)居民大病保險將在省內(nèi)全面推開，屆時全省城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。

根據(jù)方案，今年陽泉市、運(yùn)城市將作為山西省城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)城市市，率先在全省啟動實(shí)施。同時，新農(nóng)合將建立市級統(tǒng)籌為主的大病保險制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要規(guī)范和完善大病保險制度。

城鄉(xiāng)居民大病保險將采取政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的方式進(jìn)行。政府將發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時，發(fā)揮市場機(jī)制作用，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

該方案明確了大病保險的保障對象為所有依法依規(guī)參加、并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。

城鄉(xiāng)居民大病保險政策實(shí)施后，將確保保障對象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定報銷后，再按規(guī)定由大病保險資金報銷。大病保險報銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元。

具體報銷比例為，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元報銷55%，5萬元以上至10萬元報銷65%，10萬元以上至20萬元報銷75%，20萬元以上至30萬元報銷80%、30萬元以上的部分報銷85%。

隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，山西省人社、衛(wèi)生、發(fā)改委（醫(yī)改辦）等部門還將及時調(diào)整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時，該方案還采取了“二次補(bǔ)償”原則，即住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定報銷后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生。