市政府關(guān)于印發(fā)《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

揚(yáng)府規(guī)〔2014〕9號(hào)

各縣(市、區(qū))人民政府，市各委辦局(公司)，市各直屬單位：

《揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已于2014年12月16日經(jīng)市政府第29次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

揚(yáng)州市人民政府

2014年12月31日

揚(yáng)州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一條為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和基本醫(yī)療服務(wù)，均衡用人單位生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)婦女就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(省政府第94號(hào)令)等法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織以及有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)及其職工(含個(gè)體工商戶(hù)招用的雇工)。

第三條用人單位按照屬地原則依法參加生育保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

第四條生育保險(xiǎn)按照省、市規(guī)定實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步提高統(tǒng)籌層次。

第五條市、縣(市、區(qū))人民政府人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)管理工作。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市級(jí)統(tǒng)籌要求具體承辦生育保險(xiǎn)事務(wù)。

第六條市、縣(市、區(qū))人民政府財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、地稅、審計(jì)、價(jià)格、監(jiān)察等部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好生育保險(xiǎn)有關(guān)工作。工會(huì)、婦聯(lián)依法維護(hù)職工的合法權(quán)益，有權(quán)參與生育保險(xiǎn)重大事項(xiàng)研究，對(duì)用人單位執(zhí)行本辦法情況實(shí)施監(jiān)督。

第七條生育保險(xiǎn)基金按照分級(jí)管理、以支定收、收支平衡的原則籌集和使用，并按照市級(jí)統(tǒng)籌的要求建立調(diào)劑金制度。市、縣(市、區(qū))人民政府在生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。

第八條生育保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi);

(二)生育保險(xiǎn)基金的利息等增值收入;

(三)按照規(guī)定收取的滯納金;

(四)政府補(bǔ)貼資金;

(五)其他依法應(yīng)當(dāng)納入生育保險(xiǎn)基金的資金。

第九條用人單位按照本單位職工工資總額的0.5%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，由市人民政府報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。市人民政府根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支和累計(jì)結(jié)余情況，及時(shí)按規(guī)定程序調(diào)整生育保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例。

第十條生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳管理按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

生育保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度。生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，按照國(guó)家規(guī)定的存款利率計(jì)息，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預(yù)算。

第十一條 生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。

生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第十二條職工所在用人單位按時(shí)足額為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，職工按照國(guó)家規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇;職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家和省、市規(guī)定享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

職工分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)或職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)時(shí)，用人單位已為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)但連續(xù)繳費(fèi)不足10個(gè)月的，職工生育醫(yī)療費(fèi)用或者職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付;職工的生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助在用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)10個(gè)月后由生育保險(xiǎn)基金支付。

第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記并按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，未按規(guī)定登記、繳費(fèi)的，其職工的生育保險(xiǎn)待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由用人單位按照揚(yáng)州市生育保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)足額支付，其中，生育津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十四條生育保險(xiǎn)基金支付的生育的醫(yī)療費(fèi)用包括參加生育保險(xiǎn)的職工在妊娠和分娩住院期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付;其他期間產(chǎn)生的上述費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十五條生育保險(xiǎn)基金支付的計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用包括參加生育保險(xiǎn)的職工實(shí)施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

因?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，在手術(shù)和住院期間，由生育保險(xiǎn)基金按照生育保險(xiǎn)規(guī)定支付;手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十六條 參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按單元、按病種付費(fèi)，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

參加生育保險(xiǎn)的職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的由生育保險(xiǎn)基金全額支付;發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的由生育保險(xiǎn)基金支付80%，個(gè)人自付20%。

第十七條生育津貼是職工按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼：

(一)生育的，享受98天的生育津貼，其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼;晚育的，增加30天的生育津貼;

(二)妊娠不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)2個(gè)月不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼;妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼;

(三)實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼;

(四)實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼;實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼;

(五)放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼;

(六)符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的，享受10天的生育津貼。

在本辦法實(shí)施后，國(guó)家、省對(duì)產(chǎn)假和計(jì)劃生育手術(shù)休假進(jìn)行調(diào)整的，生育津貼按照調(diào)整后的規(guī)定執(zhí)行。

職工在產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位予以補(bǔ)足;高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。

第十八條職工生育或者妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2%。

第十九條 生育津貼、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險(xiǎn)的職工,并由用人單位將支付結(jié)果報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;由于用人單位的原因，導(dǎo)致上述費(fèi)用無(wú)法正常發(fā)放的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將上述費(fèi)用直接支付給職工本人。參加生育保險(xiǎn)的失業(yè)女職工的一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給失業(yè)女職工本人。

第二十條職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險(xiǎn)基金不再支付其生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費(fèi)享受?chē)?guó)家規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險(xiǎn)基金不支付其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第二十一條參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，生育的醫(yī)療費(fèi)用、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助由生育保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。

第二十二條職工異地生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工參保地的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十三條下列費(fèi)用不納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍：

(一)違反人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助;

(二)不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;

(三)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項(xiàng)目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

(五)屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

(六)在國(guó)外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用;

(七)新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用;

(八)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用(急診、搶救的除外);

(九)國(guó)家和省規(guī)定的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。

第二十四條生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦管理。生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并進(jìn)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、經(jīng)辦生育保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行和管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第二十五條生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。市、縣(市)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)分級(jí)負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與取得生育保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并向社會(huì)公布。

第二十六條參加生育保險(xiǎn)的職工應(yīng)當(dāng)?shù)缴ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容提供生育醫(yī)療服務(wù)。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供生育保險(xiǎn)基金支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)征得職工或者其家屬的同意。

第二十七條參加生育保險(xiǎn)的職工享受生育保險(xiǎn)待遇或者職工未就業(yè)配偶享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所屬統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其指定的地點(diǎn)辦理以下手續(xù)：

(一)選擇生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(二)提交本人《身份證》《社會(huì)保障卡》《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)出具的計(jì)劃生育證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或者計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明;

(三)失業(yè)女職工提交《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復(fù)印件;

(四)職工未就業(yè)配偶提交《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村(居)委會(huì)出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶(hù)籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保(合)情況證明;

(五)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定的其他材料。

衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者工作機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加生育保險(xiǎn)的職工出具計(jì)劃生育證明。

第二十八條 任何單位和個(gè)人不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出和生育保險(xiǎn)待遇。

人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守本辦法的監(jiān)督檢查，對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理與服務(wù);社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格待遇審核，規(guī)范各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇支出;監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)按照各自職責(zé)，依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支和管理情況實(shí)施監(jiān)督。

第二十九條職工對(duì)享受的生育保險(xiǎn)待遇有疑義的，有權(quán)到用人單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)。職工與用人單位因生育保險(xiǎn)待遇發(fā)生勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議，可以依法向勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁;對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十條用人單位或者職工認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在生育保險(xiǎn)費(fèi)征收、社會(huì)保險(xiǎn)登記、核定生育保險(xiǎn)費(fèi)、支付生育保險(xiǎn)待遇等方面侵害其合法權(quán)益的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

第三十一條 本辦法在實(shí)施過(guò)程中相關(guān)單位及個(gè)人所涉法律責(zé)任，按照《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(省政府第94號(hào)令)執(zhí)行。

第三十二條本辦法所稱(chēng)本單位職工工資總額，是指職工所在用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額。

本辦法所稱(chēng)職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度申報(bào)的全部參保職工工資總額計(jì)算。

第三十三條外國(guó)人在本市行政區(qū)域內(nèi)就業(yè)的，參照本辦法參加生育保險(xiǎn)，并享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。

第三十四條本辦法自2015年1月31日起施行。2006年12月1日起施行的《揚(yáng)州市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(揚(yáng)府發(fā)[2006]180號(hào))同時(shí)廢止。

2014年10月1日前發(fā)生的職工生育保險(xiǎn)費(fèi)用仍按原規(guī)定執(zhí)行。2014年10月1日至本辦法施行之日期間發(fā)生的職工生育保險(xiǎn)費(fèi)用參照本辦法執(zhí)行。