2014醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀全文前言 為深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，讓廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療，避免城鄉(xiāng)居民因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生，從根本上解除城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)后顧之憂，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)公平與和諧。為幫助廣大城鄉(xiāng)居民充分了解和掌握政策精神,現(xiàn)刊登醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀如下：

第一部分：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

1. 哪些人應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)?

凡具有鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)的所有城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)單位、個(gè)體私營企業(yè)(以下簡稱“用人單位”)及其職工，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其中職工是指用人單位在職人員和退休人員，不分農(nóng)業(yè)戶籍和非農(nóng)業(yè)戶籍。

2.如何申報(bào)辦理參保手續(xù)?

用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照或成立文件、登記證書或單位印章、職工花名冊及其職工身份證復(fù)印件，向我縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局申請辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度是指哪段時(shí)間?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度是指從當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何確定?

(1)用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)比例為8.5%，其中用人單位按縣社保局年度核定本單位所有在職人員工資總額的6.5%繳納;在職人員按縣社保局年度核定本人工資額的2%繳納，由用人單位代扣代繳;退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，但每年度須核定本人工資總額。

(2)用人單位除公務(wù)員(含參公人員)外，所有職工都應(yīng)當(dāng)繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，其中單位繳納36元，個(gè)人繳納24元。

(3)全體行政機(jī)關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)法管理的機(jī)關(guān)(單位)應(yīng)當(dāng)按月為公務(wù)員(含參公人員)繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年度核定用人單位所有在職公務(wù)員工資額4.6%，由單位全額繳納。

5.如何繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)繳納單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)：用人單位經(jīng)辦人員須在每月5日前，到縣社保局服務(wù)大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路人社局二樓)核定本單位當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)金額后，持縣社保局出具《社會(huì)保險(xiǎn)核繳通知單》到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。用人單位經(jīng)辦人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)后，須在當(dāng)月10日前憑指定銀行進(jìn)賬單到縣社保局二樓服務(wù)大廳開具貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)。

用人單位職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)間，是從用人單位繳費(fèi)時(shí)間開始計(jì)算。用人單位繳費(fèi)時(shí)間是縣社保局開具貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)時(shí)間。若用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到縣社保局開具貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)，致職工不能享受住院報(bào)銷、劃個(gè)人賬戶、公務(wù)員基金二次報(bào)銷補(bǔ)助等待遇的，用人單位負(fù)責(zé)由此造成的一切后果。

(2)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：用人單位必須在每年6月30日前繳清下年度大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。若用人單位未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納，致使年度內(nèi)參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(80000元)的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷的，參保單位負(fù)責(zé)由此造成的一切后果。

6. 用人單位職工什么時(shí)侯開始享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

用人單位向縣社保局按時(shí)足額繳納用人單位和職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其職工從用人單位足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

7.用人單位職工什么時(shí)侯發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用才能納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?

職工入院時(shí)間須在用人單位向縣社保局足額繳納用人單位和職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金才能支付。

8.單位是否按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以什么為憑證?

以縣社保局開具的貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)為憑證。

9.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括哪些?

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇/公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為職工建立的個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診費(fèi)、特殊慢性病門診補(bǔ)助。

(2)大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：指大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

(3)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇：指公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、公務(wù)員住院二次補(bǔ)助、按規(guī)定劃入公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金。

10.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括哪些資金?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工個(gè)人賬戶資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金。

11.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是指鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入職工個(gè)人賬戶后的余額。

12.什么是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶?

職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參保職工建立一個(gè)用于支付職工在參保統(tǒng)籌區(qū)域的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)的個(gè)人儲(chǔ)存賬戶。

13.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金使用，政策上有何規(guī)定?

職工個(gè)人賬戶的資金歸個(gè)人所有，它主要用于職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購藥的符合政策規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用或用于職工住院應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。若職工在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥時(shí)，所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)超過其個(gè)人賬戶資金，超出的醫(yī)療費(fèi)用由職工自己承擔(dān);若職工死亡后，其個(gè)人賬戶有余額，可依法繼承。

14. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶包括哪些資金?

職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶包括：

(1)職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶的資金;

(3)個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的利息;

(4)依法納入個(gè)人賬戶的其他資金。

15.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按什么比例劃入?yún)⒈Ｂ毠€(gè)人賬戶?

(1)35周歲(含35周歲)以下的在職人員，按本人核定工資總額的3.3%劃入;

(2)35周歲至45周歲(含45周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.5%劃入;

(3)45周歲至55周歲(含55周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入%;

(4)55周歲以上的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入;

(5)退休人員，按本人核定工資總額的4%劃入。

16.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“起付線”?

17.什么是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院?

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)安順市人社行政部門審查批準(zhǔn)，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院。全市所有定點(diǎn)醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌。

18.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“起付線”標(biāo)準(zhǔn)是多少?

目前，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“起付線”標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，一級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一級(jí)以下，下同)100元，二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級(jí)?？?50元，三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。

(2)異地安置人員統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)按在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(3)轉(zhuǎn)外就醫(yī)(轉(zhuǎn)往省內(nèi)、省外)的，統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院800元，?？漆t(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院500元。

在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，第二次住院減半，從第三次住院開始不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

19. 什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(簡稱“封頂線”)?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的封頂線就是指統(tǒng)籌基金所能支付的最高額度，即“上限”。

20. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“封頂線”標(biāo)準(zhǔn)是多少?

目前，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為80000元。

21.參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“乙類藥品目錄”藥品時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何支付?

參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“乙類藥品目錄”藥品的費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。

22. 參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“特檢特治”項(xiàng)目時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何支付?

參保人員住院期間使用符合《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》支付部分費(fèi)用項(xiàng)目目錄的(床位費(fèi)除外)，先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。

23.參保人員住院床位費(fèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少?

參保人員發(fā)生的住院床位費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，對符合《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》的收費(fèi)規(guī)定，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的普通住院床位費(fèi)最高支付限額為14元/日，參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用支付;高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。

24.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金如何支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用?

在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合報(bào)銷規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付線至15000元(含15000元)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%;住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在15000元到80000元(含80000元)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付92%。退休人員統(tǒng)籌金支付比例在上述規(guī)定比例的基礎(chǔ)上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

25.什么是符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用?

按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的單位參保人員，因病住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合國家政策規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)，扣除先自付部分后的醫(yī)療費(fèi)用。

26.特殊門診費(fèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是多少?

特殊門診費(fèi)是指參保人員癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療及治療相關(guān)的門診費(fèi)用。

參保人員發(fā)生的特殊門診費(fèi)，扣除自費(fèi)項(xiàng)目后，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

27.城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助金的最高支付限額和報(bào)銷比例是多少?

按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，累計(jì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至20萬元(含20萬元)以內(nèi)的住院費(fèi)用，支付標(biāo)準(zhǔn)為：8萬元至10萬元(含10萬元)部分，大額醫(yī)療互助金支付92%，10萬元以上至20萬元(含20萬元)部分，大額醫(yī)療互助金支付95%。

28.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金如何報(bào)銷公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用?

當(dāng)月及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的用人單位，公務(wù)員發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍的住院費(fèi)用。

(1)在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，累計(jì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額后即實(shí)行補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)具體為：超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付限額8萬元后，8萬至10萬元(含10萬元)部分，公務(wù)員大病醫(yī)療補(bǔ)助支付92%，10萬元以上部分，公務(wù)員大病醫(yī)療補(bǔ)助支付95%。副縣級(jí)以上的人員，補(bǔ)助比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。

(2)在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍個(gè)人承擔(dān)住院費(fèi)用。在職職工補(bǔ)助75%，退休職工補(bǔ)助80%。

(3)癌癥放療、化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療及治療相關(guān)的門診費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的由統(tǒng)籌基金支付90%后，國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金按比例給予補(bǔ)助：退休職工補(bǔ)助80%，在職職工補(bǔ)助75%。

29.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金如何補(bǔ)助公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶?

當(dāng)月及時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的用人單位，國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金每月按公務(wù)員繳費(fèi)工資額1%比例補(bǔ)助，劃入公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

30.如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 ?

參保職工如因病情需要，確需轉(zhuǎn)到安順市行政區(qū)域外上級(jí)醫(yī)院(如貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等)進(jìn)一步診治，按下面程序辦理：

(1)、省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表(經(jīng)醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單、分管院長簽字蓋章)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批即可轉(zhuǎn)入審批醫(yī)院就醫(yī)。市社保局負(fù)責(zé)審批安順市人民醫(yī)院、302醫(yī)院、安順市婦幼保健院、貴醫(yī)安順醫(yī)院提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，目前安順市社保局委托市人民醫(yī)院審批;各縣區(qū)負(fù)責(zé)審批各縣區(qū)所屬定點(diǎn)醫(yī)院提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。我縣委托縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院審批。

(2)省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：先按(1)辦理轉(zhuǎn)入貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院其中一家就醫(yī)，若確需轉(zhuǎn)外省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步診治，由貴州省人民醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第一人民醫(yī)院和貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(只能轉(zhuǎn)往部屬中醫(yī)醫(yī)院)其中一家醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書(上明確轉(zhuǎn)哪家醫(yī)院)，經(jīng)參保人員所在單位同意和縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局審核同意后，即可轉(zhuǎn)入審批的醫(yī)院就醫(yī)。

31.參保職工住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算報(bào)銷?

(1)參保職工在安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場減免(報(bào)銷)。對不符合政策規(guī)定的費(fèi)用，由參保職工用現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)清。參保職工必須持《社會(huì)保障卡》、身份證就醫(yī)，以便定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查、結(jié)算報(bào)銷。若參保職工未持《社會(huì)保障卡》、身份證就醫(yī)所致的一切責(zé)任由參保職工自己負(fù)責(zé)。

(2)參保職工按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入安順市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束出院后，憑《社會(huì)保障卡》、身份證以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、明細(xì)清單(若清單未列清就醫(yī)項(xiàng)目，需參保人員提供完整住院病歷復(fù)印件：病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)診診檢查報(bào)告單等)、疾病診斷書、出院小結(jié)等到縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局二樓服務(wù)大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報(bào)審核報(bào)銷。

(3)參保職工在安順市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)院因急救搶救發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束出院后，憑參保單位有效證明、《社會(huì)保障卡》、身份證原件及復(fù)印件以及蓋有就醫(yī)醫(yī)院有效章的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、明細(xì)清單、疾病診斷書、出院小結(jié)、住院病歷復(fù)印件(含病歷、醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)診療檢查報(bào)告單等)等到縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局二樓服務(wù)大廳(城關(guān)鎮(zhèn)紅巖山路)申報(bào)審核報(bào)銷。

32.參保人員在安順市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院住院是否需要預(yù)交費(fèi)用?出院時(shí)預(yù)交費(fèi)如何結(jié)算?

參保人員住院治療，入院時(shí)個(gè)人要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金。預(yù)付金原則上不得超過所住醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的150%。在住院過程中預(yù)付金不夠支付個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按不超過起付標(biāo)準(zhǔn)50%的金額向病人再次收取預(yù)付金。重癥病人，可根據(jù)病情適當(dāng)增加預(yù)付金收取金額。

出院時(shí)，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由本人用預(yù)付金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，預(yù)付金不夠支付的，由本人用現(xiàn)金補(bǔ)齊;預(yù)付金有結(jié)余的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按結(jié)余金額退還本人。

33.參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何處理?

參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

34.哪些醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不支付?

參保居民在下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：

(1)在非城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用;

(2)中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用;

(3)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，參保居民自行前往安順市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用;

(4)在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的費(fèi)用;

(5)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥和診療目錄外的費(fèi)用;

(6)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目費(fèi)用;

(7)交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的;

(8)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘(精神病除外)就醫(yī)的;

(9)屬于工傷支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(10)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具費(fèi)用;

(11)其他不符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的。

35.職工對定點(diǎn)醫(yī)院使用的藥品、診療項(xiàng)目和一次性醫(yī)用材料具有怎樣的知情權(quán)?

定點(diǎn)醫(yī)院在使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，必須征得患者或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開支情況。

36.對哪些醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為可舉報(bào)投訴?